LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.ST DENGAN PERKEMBANGAN

PERSONAL SOSIAL NORMAL DI RSUD DR.R. SOEDJONO SELONG

Nama Mahasiswa :Sulastri

Ruangan : Poli Tumbang

NPM : 016.02.0389 No. Register : -

Pengkajian tanggal: 23 8 - 2016 Jam : 11.00 WITA

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : ST

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal pemeriksaan : 23 8 - 2016

Tempat tanggal lahir : Selong, 18 01- 2014

Umur : 2 thn 7 bulan

Anak Ke : 1 (Pertama)

Nama Ayah : Tn B

Nama Ibu : Ny. D

Pendidikan Ayah : SLTA

Pendidikan Ibu : SLTA

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Sasak/ Indonesia

Alamat : Pancor

Diagnosa Medis : -

Sumber Informasi : Orang tua

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Tidak ada keluhan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tidak ada penyakit pada keadaan sekarang
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Prenatal
Ibu klien mengatakan, waktu hamil merasa mual dan

muntah sampai kehamilan 5 bulan. Sejak mengetahui

kehamilannya, ibu klien rutin control ke bidan, pada

kehamilan bulan ke 8 dan 9, ibu klien control setiap 2

minggu sekali, dan mengaku di suntik TT 1 kali.

b. Natal
Anak lahir spontan di bidan pada tanggal 18 januari

2014 pada hari sabtu jam 10.30 wita. Dengan panjang

badan 48 cm, BB 2900 gr. Bayi langsung menangis.

c. Postnatal
Bayi telah dilahirkan di bidan praktek, setelah pulang

sehari dari bidan, orang tua dan bayi tinggal serumah

dengan orang tuanya, setelah seminggu, ketika control

BB: 3100gr, ASI kuat dan bayi tidak kuning.

4. Riwayat penyakit dahulu
An. ST tidak pernah mengalami penyakit yang serius, hanya

batuk, pilek dan demam biasa, da ketika sakit segera di

bawa ke dokter.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Keterangan Gambar :
: perempuan
: Laki-laki
: Klien
____ : Garis pernikahan
----------- : Tinggal serumah
: Garis keturunan
 Keterangan Genogram :
Klien merupakan anak pertama (tunggal) dari Tn B dan Ny D

yang tinggal satu rumah.

6. Riwayat Imunisasi
Tempat dilakukan imunisasi : Posyandu

No Vaksin Usia imunisasi

1 HBO 2 Hari
2 BCG 1 Bulan
3 Polio 1 1 Bulan
4 DPT/HB/HIB1+POLIO 2 2 Bulan
5 DPT/HB/HIB2+POLIO 3 3 Bulan
6 DPT/HB/HIB3+POLIO 4 4 Bulan
7 Campak 9 bulan

7. Riwayat Sosial dan lingkungan

a. Yang mengasuh : Orang Tua
b. Hubungan dengan Anggota Keluarga :
Hubungan dengan keluarga baik, tidak ada
c. Hubungan dengan teman sebaya : baik
d. Pembawaan secara umu : baik/ normal
e. Lingkungan rumah : Cukup baik

C. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Keadaan umum :Baik

2. Kesadaran :Composmentis

3. Vital Sign :Suhu :36.8 C

Nadi : - x/menit

RR : - x/menit

BB/TB :12 kg / 82,5 cm

LK : 47 cm

Status Gizi : Baik ( 1 SD 2 SD)

4. Kepala : Rambut lurus pendek, tipis dan bersih,

warna rambut hitam, tidak ada benjolan pada kulit kepala

dan tidak ada nyeri tekan, bentuk kepala sedikit besar,

wajah oval, lingkar kepala 47 cm

a. Mata :
 bola mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera

anikterik, strabismus tidak ada, daerah sekitar mata

bersih.

b. Telinga :

simetris, letak sejajar dengan mata, lubang telinga

cukup bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada

telinga, tidak ada pengeluaran sekret pada telinga,

tidak ada gangguan pendengaran.

c. Hidung :

mancung, lubang hidung ada 2, bersih, tidak ada secret,

tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung,tidak ada

benjolan pada batang hidung, dan tidak ada nyeri tekan.

d. Mulut :

bentuk normal, mukosa bibir sedikit kering, bibir

tampak tebal, tidak menggunakan gigi palsu dan

aksesoris gigi, terdapat karies gigi, gigi tidak rata,

ibu pasien mengeluhkan lidah anak yang selalu terjulur

keluar terutama saat tidur malam.

e. Tenggorokan :

Tenggorokan simetris tidak ada nyeri tekan.

8. Leher :

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada

pembengkakan kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran

vena jugularis. Tidak ada nyeri tekan pada leher.

9. Dada/Thorax

a. Simetris : dada simetris dengan dada datar.

b. Retraksi dada : tidak ada

 c. Ketinggalan gerak : Tidak

10. Paru-paru

a. Suara dasar : Vesikuler

b. Suara tambahan : tidak ada

c. Suara nafas :Vesikuler

d. Bunyi nafas :sonor

e. Respirasi spontan : Spontan

11. Jantung

a. Bunyi jantung I II murni :Tunggal

b. Bunyi jantung tambahan :Tidak ada

c. batas jantung kanan :Interkosta midklavikula

12. Abdomen

a. Bentuk :

simetris, tidak ada acites, tidak ada bekas luka, tidak

ada benjolan, tidak ada pembesaran hati dan jantung

b. Bising usus :tidak terkaji

c. Peristaltik :tidak terkaji

d. Nyeri tekan :tidak ada nyeri tekan

13. Genetalia : tidak terkaji

14. Extremitas :

a. Ektremitas atas dextra:

Gerak : Aktif

Tonus : Normal (5 = dapat melawan tahanan pemeriksa

dengan kekuatan penuh)

Trofi : Tidak ada pembesaran dan pengecilan otot

b. Ektremitas atas sinistra:

Gerak : Aktif
 Tonus : Normal(5 = dapat melawan tahanan pemeriksa

dengan kekuatan penuh)

Trofi : Tidak ada pembesaran dan pengecilan otot.

c. Ektremitas bawah dextra:

Gerak : Aktif

Tonus : Normal (5 = dapat melawan tahanan pemeriksa

dengan kekuatan penuh)

Trofi : Tidak ada pembesaran dan pengecilan otot

d. Ektremitas bawah dextra:

Gerak : Aktif

Tonus : Normal (5 = dapat melawan tahanan pemeriksa

dengan kekuatan penuh)

Trofi : Tidak ada pembesaran dan pengecilan

otot,tidak ada spasme otot ( otot kaku).

Reflek fisiologis : tidak terkaji

Reflek patologis : tidak terkaji

Meningeal sign : tidak terkaji

Sensibilitas : Sensitif terhadap suhu (panas dan

dingin), sensitif terhadap rasa sakit.

15. Tingkat Perkembangan

a. Motorik Kasar :

An.ST Melakukan semua kegiatan sehari-hari (Activity

Dialy Living) dengan di bantu seperti makan, minum,

mandi, berganti pakaian dan kebutuhan sehari-hari

lainnya. Ibu anak ST mengatakan anaknya bisa makan,

minum, mandi, berpakaian sendiri juga.

b. Motorik Halus :
 An.ST bisa membuat menara dari kubus,dan meniru garis

vertikal

c. Bicara :

Anak bisa berbicara dengan baik. Anak ST bisa

mengikuti instruksi dengan baik. Anak ST merespon

dengan baik saat ditanya.

d. Sosial : Sosialisasi anak ST cukup baik dengan

teman sebayanya.

D. HASIL PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

1. Personal Sosial ( 5P)

Anak ST dapat memakai baju sendiri (P)
Anak ST bisa gosok gigi dengan bantuan (P)
Anak ST bisa Menyebut nama teman (P)
Anak ST bisa memakai T-Shirt(P)
Anak ST bisa cuci dan mengeringkan tangan (P)
2. Motorik Halus (3P)
Anak ST mampu membuat menara dari kubus(P)
Anak ST mampu meniru garis vertical (P)
Anak ST mampu membuat menara dari 8 kubus(P)
3. Bahasa (6P)
Anak ST mampu mengetahui 2 kegiatan (P)
Anak ST mampu menyebut 4 gambar (P)
Bicara dengan dimengerti (P)
Menunjuk 4 gambar (P)
Menyebut 5 warna (P)
Bicara semua dimengerti (P)
4. Motorik Kasar(1F dan 4 P)
Anak ST mampu berdiri kaki 1 detik (P)
Anak ST mampu melempar bola lengan ke atas (P)
Anak ST mampu melompat(P)
Anak ST belum bisa loncat jauh(F)
Anak ST mampu menendang bola kedepan (P)

Kesimpulan : perkembangan Anak ST Normal sesuai dengan

usia anak
CLINICAL PATHWAY

LINGKUNGA HORMON KETURUNAN GIZI SOSIAL

N
EKONOMI

Perkembangan Anak
 PERSONAL MOTORIK MOTORIK BAHASA
SOSIAL KASAR HALUS

1. Mampu 1. Berdiri 1 kaki 1. Berdiri 1 kaki 1. Mengetahui 2

memakai T- (P) (P) kegiatan (P)
shirt (P) 2. Loncat Jauh (F) 2. Loncat Jauh (F) 2. Menyebut 4
2. Menyebut 3. Melempar bola 3. Melempar bola gambar (P)
nama Teman lengan keatas lengan keatas 3. Bicara debgab
(P) (P) (P) dimengerti (P)
3. Cuci & 4. Melompat (P) 4. Melompat (P) 4. Menunjuk 4
mengeringkan gambar(P)
tangan (P)

Diagnosa:
Potensial peningkatan status
perkembangan pada An. ST di keluarga
bapak B

- Tingkatkan Stimulasi perkembangan, beri asupan nutrisi

yg adekuat, tingkatkan kualitas hubungan keluarga, pola
asuh dsb
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Peningkatan

a. Ibu mengatakan status

perkembangannya kesehtan

anaknya tidak ada (perkembangan)

 masalah, hanya

saja ketika

dilakukan test

perkembangan

anaknya tidak bisa

melompat jauh,

akan tetapi semua

tes yang lain bisa

di lakukan

DO : hasil

pemeriksaan

perkembangan personal

social:

1. Anak ST dapat

memakai baju sendiri

(P)
2. Anak ST bisa gosok

gigi dengan bantuan

(P)
3. Anak ST bisa

Menyebut nama teman

(P)
4. Anak ST bisa memakai

T-Shirt(P)
5. Anak ST bisa cuci

dan mengeringkan

tangan (P)
 DIAGNOSA

1. Potensial peningkatan status perkembangan pada An. ST di

keluarga bapak B b/d perlunya peningkatan pengetahuan

keluarga tentang tumbuh kembang anak

RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan & Kriteria

NO No.Dx Rencana Tindakan
hasil
1 I Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1. Monitor tingkat pertumbuhan 1. Pertumbuh
dalam waktu 2x60 dan perkembangan anak pada individu
menit klien dapat area fungsi motorik kasar sensitivi
memperlihatkan (BB, TB, ligkar kepala, cepat s
tingkat perkembangan lingkar dada, dan lingkar giSTi, d
(personal sosial, lengan atas)/1 bulan. pola asu
bahasa, dan dapat me
kognitif) seoptimal fisik in
mungkin sesuai usianya.
dengan kelompok
2. Berikan waktu bermain dengan 2. Stimulasi
usianya. Dengan
anak sebaya memanggil
kriteria hasil :
kata-kata
belajar dengan jelas, d
badan dap
kata-kata melalui
anak.
perabaan bahasa,
 pengucapan verbal
Edukasi
meningkat 1-2 3. Diskusikan dan ajarkan 3. Latihan
kata, keluarga dan pengasuh otot-oto
tentang tugas-tugas sel ot
perkembangan anak untuk usia pelajara
bisa berhitug
selanjutnya cara men
dengan tingkatan

yang lebih banyak

TINDAKAN KEPERAWATAN

NO
Hari Tgl/jam Dx Implementasi
KEP.
23 8 - 2016 I 1. Memonitor tingkat pertumbuhan dan S : Ibu me
perkembangan anak perkembanga
tidak bisa
2. Memberikan waktu bermain dengan
O :
anak sebaya - Anak t

3. Mengajarkan pengasuh & keluarga A:masalah t

Dilanjutk
untuk menstimulasi tugas
keluarga
perkembangan untuk usia
tugas pe
selanjutnya
selanjutn
a. Berpakaian tanpa bantuan
a. Berpak
b. Bermain ular tangga
b. Bermai
c. Gosok gigi tanpa bantuan
c. Gosok

P:intervens
a) ajarka
kesemp
memenu
sesuai
usiany
 b) ajarka
perkem
serta
anak d
dalam
memmbu
motori

EVALUASI
Diagnosa
No Evaluasi
Keperawatan
1 Potensial S : Ibu mengatakan saat di test
perkembangan , anaknya hanya
peningkatan
tidak bisa melompat jauh
status
O :
- Anak tidak bisa lompat jauh
perkembangan pada
A:masalah sudah teratasi
An. ST di
P:intervensi didilanjutkan
keluarga bapak B
a. ajarkan dan memberi
kesempatan pada anak untuk
memenuhi tugas perkembangan
sesuai dengan kelompok
usianya.
b. ajarkan dan meningkatkan
perkembangan kata-kata
serta melatih motorik kasar
anak dengan melibatkan anak
dalam kegiatan yang
memmbutuhkan pergerakan
motorik kasarnya
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.ST DENGAN PERKEMBANGAN
PERSONAL SOSIAL NORMAL DI RSUD DR.R. SOEDJONO SELONG

Telah di periksa dan disetujui pada :

Hari/Tanggal :
Tempat :

Mahasiswa

SULASTRI
NPM. 016.02.0389

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Endah S., S.Kep.,Ns., M.Kep.Sp) (Nurmardliana Sari., S.Psi)

 Mengetahui,
Kepala Ruangan

Bq. Sahnun, S.Kep

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.ST DENGAN

PERKEMBANGAN PERSONAL SOSIAL NORMAL
DI RSUD DR.R. SOEDJONO SELONG
 DI SUSUN OLEH:

SULASTRI
NPM. 016.02.0389

PROGRAM STUDI PROFESI NERS angkatan XII.B

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2016