LATIHAN MEMBUAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Mahasiswa di bagi ke dalam 4 kelompok besar

2. 1 kelompok mengerjakan 1 kasus
3. Kelompok 1  Kasus stimulasi 1
Kelompok 2 Kasus stimulasi 2
Kelompok 3  Kasus stimulasi 3
Kelompok 4  Kasus stimulasi 4
4. Diskusikan dengan kelompok asuhan keperawatan pada kasus stimulasi
yang sudah di berikan
5. Buat asuhan keperawatan secara lengkap, mulai dari proses pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi
6. Gunakan pendekatan menggunakan 3S (SDKI, SLKIdan SIKI) Dalam
penegakan diagnosa, merumuskan tujuan dan intervensi mohon
mencantumkan no hal pada buku SDKI, SLKI dan SIKI yang di gunakan.
7. Kumpulkan pukul 12.00 di UF learn
 FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT DOKUMENTASI

PENGKAJIAN

Ruang Rawat : ………………………..

Tanggal Rawat : ………………………..

No.Medrec : ………………………..

Tanggal Pengkajian : ………………………..

Diagnosa Medis : ………………………..

Sumber Data : ………………………..

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………………..

Umur : ………………………..

Jenis kelamin : ………………………..

Pendidikan : ………………………..

Pekerjaan : ………………………..

Agama : ………………………..

Status Marital : ………………………..

Suku / Bangsa : ………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : ………………………..

Umur : ………………………..

Jenis Kelamin : ………………………..

Pekerjaan : ………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Hubungan Dengan Klien : ………………………………………………………….

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
D. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Pola nutrisi :

Makan

 Frekuensi makan
 Nafsu makan
 Jenis makanan
 Porsi
 Keluhan
Minum

 Frekuensi minum
 Jenis minuman
2 Pola Eliminasi :

BAK

 Frekuensi
 Warna
 Bau
 Keluhan
BAB

 Frekuensi
 Warna
 Bau
 Konsistensi
 Waktu
 Keluhan
3 Pola Personal Hygiene :

Mandi

 Frekuensi
 Penggunaan sabun
Oral hygiene

 Frekuensi
 Penggunaan pasta gigi
Cuci rambut

 Frekuensi
 Penggunaan shampo
4 Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur
 Tidur siang
 Keluhan
E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
2. Tanda Vital
a. Suhu :………………
b. Tekanan Darah :……………..
c. Nadi :………………
d. Respirasi : ……………..
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

b. Mata
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

c. Hidung
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

d. Mulut dan Faring

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

e. Telinga
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
f. Kulit dan otot wajah
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

g. Leher dan bahu

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………….

h. Dada
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

i. Abdomen
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

j. Punggung
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

k. Ekstremitas atas
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

l. Ekstremitas bawah
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

m. Genetalia
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

2. Pemeriksaan diagnostic lain

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

G. TERAPI
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 DOKUMENTASI ASUHAN KPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

 LATIHAN MEMBUAT ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS STIMULASI 1

Tn I berusia 30 tahun, pekerjaan WIRASWATA di salah satu perusahaan swasta di Serang.

Klien bertempat tinggal di Kampung banjar RT 01 RW 011 Kabupaten Serang. Penanggung
jawab klien adalah Ny.C istrinya usia 32 tahun pekerjaan Ibu rumah tangga beralamat yang
sama dengan klien. Klien masuk di rawat di rumah sakit dengan keluhan sesak, diagnosa
medis klien adalah astma.

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas, sesak dirasakan semakin berat jika
melakukan aktivitas atau istirahat dalam posisi berbaring, dan terasa berkurang jika dalam
posisi duduk. Klien mengatakan Sesak dirasakan sepanjang waktu namun terasa lebih berat
jika malam hari. Sesak mulai dirasakan Satu hari sebelum masuk rumah sakit saat klien
pulang dari kerja.

Klien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat sebelumnya. Klien mengatakan di
salam keluarga tidak ada yang memeliki penyakit yang sama seperti klien, dan klien juga
mengatakan tidak mempunyai penyakit yang berat seperti Asma, DM, jantung ataupun
hipertensi.

Klien mengatakan selama di Rawat di rumah sakit klien makan dan minum seperti biasa,
klien menghabiskan setiap makanan yang di berikan di rmah sakit. Klien minum cukup
banyak 1 hari bisa 1 botol aqua yang besar. Sebelum sakit juga klien makan biasa saja, 3 kali
sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur dan kadang buah-buahan, minum juga air putih,
sehari bisa mencapai 2 botol aqua besar. Selama di rawat klien belum pernah mandi,hanya
di lap saja, begitu pun keramas, selama di rumah sakit belum pernah keramas, sikat gigi
klien pasti lakukan pada saat bangun tidur dan sore hari, menggunakan pasta gigi. Klien
mengatakan belum kuat ke kamar mandi karena jika jalan sesaknya bertambah, dan
mengatakan mandinya jika sudah pulang ke rumah saja. Sebelum di rawat klien mandi 2 kali
sehari pagi dan sore menggunakan sabun cair dan setiap mandi pasti keramas menggunakan
shampoo. Sikat gigi juga 2 kali sehari pagi dan sore menggunakan pasta gigi. Buang air kecil
selama di rawat dan selama di rumah tidak ada keluhan, BAB 1 kali sehari, BAK kurang lebih
5 kali sehari, warna air kencing kuning bening dan bau nya khas, BAB lembek warna kuning.
Klien tidur malam kurang lebih 4 jam sehari, klien tidak pernah tidur siang.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik di peroleh TD 90/70 mmHg, Nadi 90 x/menit,

suhu : 37,1 oC, RR : 30x/menit. Kesadaran kompos mentis, rambut klien tampak kotor,
rambut penyebaran merata, warna hitam, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka di
kepala. Wajah simetris klien bisa merasakan sensai sentuha di daerah wajah. pada mata
terdapat kantung mata, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva ananamis, lapang pandang baik,
klien bisa membaca dalam jarak 1 meter, pupil mengecil jika terkena cahaya, jika di
sentuhkan kapas ke daerah mata klien mengedip. Terdapat pernapasan cuping hidung, tidak
ada nyeri tekan, dan klien mampu membedakan bau. Mulut klien tidak kering, gigi dan gusi
bersih, klien mampu menggerakan lidahnya dan mampu mengucapkan AIUEO dengan baik.
Telinga simetris tidak ada kotoran dan tidak ada nyeri tekan.

Pergerakan leher baik, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe, serta reflek menelan baik. Pada daerah dada tampak retraksi interkosta, tidak ada
tidak ada nyeri tekan, auskultasi terdapat ronchii dan wheezing pada saat ekspirasi, suara
perkusi daerah paru adalah resoanan, jantung redup. Klien tampak kesulitan jika batuk.
Pada abdomen abdomen datar, tidak ada lesi, auskultasi bising usus 12x/menit, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada pebesaran hepar dan ginjal. Klien BAB dan BAK dengan normal,
tidak ada keluhan gatal di daerah genitalia, klien mengatakan penyebaran rambut pubis
merata dan tidak ada keluar cairan selain air kencing dari saluran kencingnya.

Tangan klien simetris tidak ada luka, terpasang infus di tangan kanan, tidak ada tanda-tanda
plebitis aliran lancar, kekuatan otot sama kanan dan kiri 4, pergerakan baik. Tidak ada
benjolan dan nyeri tekan, tidak ada edema, klien bisa membedakan sensari rasa, reflek
bisep dan triseb positif, CRT <2 detik. Kaki klien juga simetris, tidak ada luka, kekuatan otot
baik 4 kanan dan kiri, tidak nyeri tekan dan benjolan, tidak ada edema , reflek patela dan
achiles positif, CRT < 2 detik.
Klien mendapatkan terapi intravena RL 20 tpm, mendapatkan terapi inhalasi Sanbutamol 2
kali sehari, dan O2 4 liter. Klien mendapatkan diet biasa dari bagian instalasi gizi.
KASUS STIMULASI 2

Ny.N usia 26 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan mual muntah hebat. Pasien
mengatakan setiap makan dan minum muntah. Mual muntah awalnya hanya terjadi pada
pagi hari saja dan terjadi setiap makan dan minum, tetapi sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit mual dirasa semakin hebat dan muntah yang dialami pasien 10 kali per-hari
dengan volume ½ - ¾ gelas besar.

Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum dan
berkurang saat istirahat. Selain itu, pasien mengeluh badannya lemas sehingga tak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa. Nafsu makan pasien menurun karena pasien
takut mual dan muntah. BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Saat di timbang BB klien
61 kg,, klien mengatakan BB sebelum sakit 68 kg Di rumah tidak ada yg memiliki keluhan yg
sama dan ini baru pertama kali dirasakan pasien.

Pasien merupakan ibu rumah tangga, sedangkan suami bekerja sebagai buruh pabrik,
mempunyai 1 orang anak. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain, tidak memiliki
penyakit keturunan dan tidak memiliki riwayat alergi apapun.

Pada pemeriksaan fisik pasien, keadaan umum pasien tampak lemah, kesadaran compos
mentis, tekanan darah : 100/70, nadi : 84 x/ menit, pernafasan 22x/ menit, suhu: 38 oc, mata
simetris dan terlihat cekung, konjungtiva anemis, sklera anikterik, hidung tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, mukosa bibir tampak kering, telingga terlihat bersih, leher
simetris tidak terdapat pembesaran kelenjar betah bening, dan tidak terdapat
hiperpigmentasi, payudara tampak simetris, membesar dan areola hiperpigmentasi, paru-
paru dan jantung dalam batas normal. abdomen cembung, bising usus (+), ektremitas
simetris tidak terdapat edema, dan akral teraba dingin.

Penatalaksanaan yang diterima pasien adalah terapi obat-obatan antara lain vitamin B12
drip 1 ampul dalam infus RL, injeksi ondanserton 1x1 ampul, asam folat 1x400 mg dan
mediamer B6 3x 1 tablet. dan paracetamol 3 x 1 tablet.
KASUS STIMULASI 3

Ny. R usia usia 24 tahun, dari Serdang Cilegon. Dirawat di ruang penyakit dalam karena
diare. Ny. R bekerja sebagai karyawati di salah satu perusahaan ekpedisi di Cilegon. Belum
menikah. Penanggungjawab adalah TN y 54 tahun, ayahnya yang berkerja sebagai pegawai
swasta di Cilegon. Klien mengeluh mulas. Mulas dirasakan merilit seperti di remas remas.
Mulas hilang timbul tetapi tidak dapat diprediksi waktunya. Setiap kali mulas datang
biasanya sekitar 5 menit. Setiap mulas klien sampai berkeringat dingin menahan rasa mulas.
Mulas mulai dirasakan sejak dua hari yang lalu. Mulas dirasakan setelah klien dan temannya
mengkonsumsi rujak yang sangat pedas. Mulas mulai dirasakan 2 jam setelah memakan
rujak tersebut. Sore harinya klien langsung mengalami diare. Diare 15 kali sampai keesokan
harinya. Karena tidak berhenti juga dan klien semakin lemah, akirnya klien dibawa ke UGD
dan dinyatakan harus dirawat. Saat ini diare sudah berkurang tetapi mulasnya masih
dirasakan.

Klien seorang penderita gastritis kronis. Penyakit gastritis yang dideritanya sudah mulai
dirasakan sejak usianya 14 tahun. Klien memiliki pola makan yang tidak teratur dan senang
dengan makanan pedas dan asam. Tiga tahun yang lalu pernah dirawat dengan keluhan
nyeri ulu hati di RS yang sama selama 4 hari. Klien tidak memiliki riwayat alergi. Orang tua
klien tidak memiliki penyakit seperti gastritis, hipertensi, maupun penyakit jantung. Klien
anak pertama dari dua bersaudara dan hanya klien yang memiliki penyakit gastritis.

Selama di rawat di rumah sakit klien mengatakan tidak nafsu makan, porsi makan sering
tidak habis minum kurang lebih 2 liter sehari. Sebelum sakit klien makan teratur 3 kali sehari
dengan komposisi nasi, lauk dan sayur, minum kurang lebih 2 liter sehari. Tidak ada
perbedaan sebelum sakit dan sesudah sakit untuk kebersihan diri,selama di rawat klien
rajin mandi dan keramas, sikat gigi setiap pagi dan malam hari menggunakan pasta gigi.
andi menggunakan sabun cair, dan keramas menggunakan shampoo. Karen aklien
mengatakan jika tidak bersih klieh tidak bisa tidur. sebelum sakit klien BAB a kali sehari,
warna kuning dan lembek, BAK bisa sampai 6 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada
keluhan. Selama di rawat klien BAB lebih dari 3 kali, cair warna kuning dan baunya agak
kurang sedap. BAK 4 kali sehari warna kuning jernih. Klien tidak pernah tidur siang baik
selama di rumah ataupun selama di rawat di rumah sakit. Tidur malam 5-6 jam dan tidak
ada keluhan.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik di peroleh TD : 100/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu :
38,8oC, RR : 22 kali/menit. Klien sadar penuh, bisa menyabutkan sekarang sedang berada di
mana dan mampu menyebutkan tanggal dan hari dengan baik. Wajah tampak simetris,
rambut bersih tidak ada lesi di kulit kepala dan tidak ada nyeri tekan. Mata simetris, klien
menggunakan kaca mata, lapang pandang normal 90 derajat kanan dan kiri, kunjungtiva
ananemis, tidak ada nyeri tekan, refkel kornea dan pupil baik. Tidak ada pernafasan cuping
hidung, hidung bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan. Klien dapat membedakan bau.
Telinga tampak bersih tidaj ada nyeri tekan dan benjolan. Mulut bersih, bibir tampak kering,
gigi dan gusi bersih, lidah bersih, mampu bergerak dengan baik. Klien dapat membedakan
sensasi sentuhan di wajah. Pergerakan leher normal, tidak ada pembesaran kelejar getah
bening dan tiroid, peningkatan JPV pun tidak ada klien mampu menelan dengan baik.

Dada tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi interkosta, tidak ada nyeri tekan.
Pengembangan dada simetris, taktil fremitus kanan dan kiri sama. Aauskultasi paru vesikuler
dan suara jantung S1 dan S2 terdengar jelas tidak ada suara tambahan. Perkusi di daerah
paru-paru resonan, jantung redup, perkusi paru dan jantung tidak melebar. Abdomen
tampak distensi, auskultasi bising usu 20x/menit, hasil perkusi hiertimpani, tidak ada nyeri
tekan dan pembesaran organ di abdomen.

Tangan klien simetris tidak ada luka, terpasang infus di tangan kanan, tidak ada tanda-tanda
plebitis aliran lancar, kekuatan otot sama kanan dan kiri 4, pergerakan baik. Tidak ada
benjolan dan nyeri tekan, tidak ada edema, klien bisa membedakan sensari rasa, reflek
bisep dan triseb positif, CRT <2 detik. Kaki klien juga simetris, tidak ada luka, kekuatan otot
baik 4 kanan dan kiri, tidak nyeri tekan dan benjolan, tidak ada edema , reflek patela dan
achiles positif, CRT < 2 detik.Klien tidak ada keluhan di daerah genitalia, klien mengatakan
penyebaran rambut erata, tidak ada luka, maupun gatal dan tidak ada keluar cairan selain
air kencing.
Klien mendapatkan terapi cairan intravena RL 20 tpm, cefotaxime 2 x 1 gr, untuk obat oral
klien mendapatkan therapi molagit 3 x 1 tablet dan oralit setiap kali BAB. Hasil pemeriksaan
lab di peroleh data Hb : 13 gr/dL, leukosit 12.100/uL.
KASUS STIMULASI 4

Ny. S, umur 60 tahun, alamat desa Patebon dilakukan pengkajian pada hari senin tanggal 21
Maret pukul 12.30 WIB Ruang Flamboyan Penyakit Dalam RS Soewondo Kenda. Pasien
masuk pada tanggal 20 Maret 2011 dengan penanggung jawab Ny. K, 32 tahun sebagai anak
pasien. Dari pengkajian yang telah dilakuan didapatkan data subyektif sebagai berikut : Saat
dilakukan pengkajian klien mengatakan Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan,
Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam hari dan jika digunakan untu
menapak. Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas. Derajat nyeri
pasien adalah kurang lebih 5-6. Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15
menit. Kadang hilang timbul, nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan
setiap habis ganti balut. Dan saat ditanya tentang riwayat kesehatan yang sekarang klien
mengatakan kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS klien mengeluh kaki kanan luka,
sebelumnya kaki klien bengkak lama-kelamaan menjadi melepuh seperti kena api kemudian
pecah dan menjadi luka. Luka makin lama makin melebar, terasa nyeri dan keluar nanah
dari luka tersebut. Akhir-akhir ini klien sering merasa lemes dan sering pusing. Klien
mengatakan kakinya sering merasa kesemutan.

Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan sensasi seperti pendengaran, pengecapan,

maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indera peraba yaitu terjadi di ujung kaki
digiti ke 1,2,3 dan 4 dekat ulkus, ujung kaki klien sebelah kanan kurang peka bila terjadi
sensori dari luar. Pasien merasakan nyeri atau cekot-cekot di ulkus kaki kanannya. Seberapa
besar tingkat nyeri pasien dapat di ukur dengan pendekatan PQRST yaitu : P : Ulkus diabetes
melitues pada puggung kaki kanan Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di
waktu malam hari dan jika digunakan untu menapak. R : Nyeri terjadi disekitar ulkus,
telapak kaki sampai kaki bagian atas. S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6. T :
Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit. Kadang hilang timbul, nyeri
berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan setiap habis ganti balut.
Pada riwayat kesehatan dahulu, Klien mengatakan mempunyai riwayat DM sudah 20 tahun
yang lalu, klien minum obat glibenclamide 1x5 mg tab dan setiap kali obatnya habis klien
rutin kontrol diklinik 24 jam didekat rumah. Klien juga mempunyai riwayat amputasi pada
ibu jari kaki kiri kurang lebih bulan Agustus 2009 karena ulkus DM juga tetapi sekarang
sudah kering dan sembuh. Klien mempunyai riwayat hipertensi . Dan pada riwayat
kesehatan keluarga keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus maupun
hipertensi.

Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan tiga kali sehari dan habis satu porsi
diantaranya nasi 1 centong, gorengan ( tempe, tahu dll), dan sayur. Klien sudah mengetahui
kalau menderita DM, jadi untuk makanan tiap hari klien mengurangi makanan yang manis
seperti jajanan yang manis ataupun roti yang manis. Selama sakit klien mengatakan tidak
ada gangguan dalam hal nafsu makan, klien hanya makan makanan yang sudah didiitkan
oleh RS dan tidak makan makanan yang lain. Sebelum sakit dan dirawat di RS klien banyak
minum air putih kurang lebih 1500 ml, tetapi selama sakit klien minumnya berkurang
menjadi kira-kira 1000 ml saja. Klien tidak biasa minum kopi ataupun teh manis.

Klien sudah tidak bekerja lagi, setiap hari klien hanya menjaga cucucucunya selama anaknya
bekerja. Klien mengatakan pola tidur tidak tentu, setiap kali mengantuk langsung tidur.
Begitupun juga dimalam hari, setelah selesai sholat isya’ klien biasa tidur tetapi jam 12
malam klien selalu bangun untuk melaksanakan sholat tahajut. Klien bangun jam 5 pagi.
Sebelum pasien sakit biasanya pasien kencing ± 6-7 kali per hari, buang air besar tiga hari
sekali. Setelah masuk RS frekuensi buang air kecilnya berkurang yaitu 4-5 kali per hari.
Pasien mengatakan 4 hari belum buang air besar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan data : keadaan pasien lemah, kesadaran composmentis.
Dari pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh data : Tekanan darah klien : 130 / 80 mmHg,
suhu tubuh : 36,2 C, respirasi : 20 x /menit, nadi : 80 x /menit. Dari pengukuran antopometri
diperoleh data: berat badan klien : 50 kg dengan tinggi badan : 152 cm. Dari pengukuran
berat badan dapat di ukur Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu BB/(TB dalam m )2 dengan
kriteria : Under weight bila IMT < 20, Normal weight = 20-22 dan Over weight > 22. Dari
standart tersebut IMT pasien : 21,64 (normal weight).
Dari pemeriksaan fisik head to toe yang telah dilakukan diperoleh data sebagai berikut :
bentuk kepala meshosepal, tidak ada luka, rambut hitam, tipis, sedikit beruban dan lembab (
agak kotor ). Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, mata bersih, dalam pemeriksaan mata
didapatkan hasil visus 2 / 60. Hidung bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping
hidung. Telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada otitis media akut (OMA), tidak
mengalami penurunan pendengaran.Mukosa bibir kering, mulut tidak kotor, gigi tidak kotor
ada banyak caries gigi. Leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka
ataupun benjolan.

Pada pemeriksaan dada diperoleh data : Dada dan thorak simetris tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan, dada simetris, tidak ada nyeri, bunyi normal/ sonor dan vasikuler,
jantung tidak ada ictus cordis dan suara tambahan. Perut Bersih, tidak ada massa, tidak ada
nyeri tekan. Genitalia bersih, tidak mengalami gangguan, tidak terpasang cateter.
Ekstrimitas atas : Kedua tangan masih normal, terpasang infus pada tanggal 20 Maret 2011
Jam 14.00 wib dengan cairan infus NaCl 40 tetes per menit. Infus terpasang di tangan
sebelah kiri. Ekstrimitas bawah : Kaki kanan terdapat ulkus dipunggung kaki dengan grade 3.
Luas ulkus kurang lebih 4x7 cm dan kedalaman 0.5 cm. Ulkus basah, ada pus serta daerah
sekitar ulkus kehitaman. Bila ujung kaki digiti ke 1,2,3, dan 4 kaki kanan diberi rangsangan
sudah tidak terasa lagi. Kaki kiri klien normal, tetapi ibu jari sudah di amputas karena ulkus
DM juga. Klien mengalami gangguan dalam aktivitas karena kaki terasa sakit jika digunakan
untuk menapak. Kulit klien kering, warna sawo matang, tidak terdapat edema. Kulit sekitar
ulkus menghitam.

Klien sudah mendapatkan obat dari dokter dan sudah diberikan terapi. Terapi yang
diberikan dokter yaitu : Therapy parenteral dengan Infus NaCl 0,9 % 40 tetes per menit,
Therapy per oral menggunakan obat seperti Clindamicin 2x150 mg, Vit B kompleks 3x1 tab,
Captopril 3x12,5 mg, Aspilet 1x80 mg Dari kerjasama antara tim gizi dan tim medis klien
mendapatkan diit yaitu diit lunak DM rendah garam. Dan dari perawat klien mendapatkan
perawatan luka tiap hari.