ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..........

…… DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN ………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS............................................
DI RUANG …………… RS..………. KOTA ………….

Tanggal masuk : …… Jam : …… No RM : …… Tgl pengkajian : ……… Jam : …………….

Diagnosa medis : ………………….

PENGKAJIAN

1. Identitas pasien dan penanggung jawab

Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku / bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status :

Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku / bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status : Hub dgn klien :

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama ………………………………………………………………………………

b. Riwayat kesehatan sekarang

Ø Waktu terjadinya sakit …………………………………………………………………………..
Ø Proses terjadinya sakit ……………………………………………………………………….
Ø Upaya yang telah di lakukan
……………………………………………………………………….
Ø Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
……………………………………………………………………….
P : …………………… Q : ……………………… R : …………… S : ………………. T :
…………………………

c. Riwayat kesehatan dahulu

Ø Penyakit dahulu ………………………………………………………………………….
Ø Perlukaan …………………………………………………………………………..
Ø Dirawat di RS ………………………………………………………………………….
Ø Alergi obat / makanan ………………………………………………………………………….
Ø Obat-obatan sekarang : · ……………………………..... · …………………………………..

d. Riwayat kesehatan keluarga

……………………………………………………………………………….
e. Genogram ………………………………..

3. Pola fungsi kesehatan

a. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan
Ø Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
……………………………………………………………………..
Ø Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
………………………………………………………………………..
Ø Factor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
……………………………………………………………………….

b. Pola aktivitas dan latihan

Ø Sebelum sakit
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan, Mandi, Berpakaian, Eliminasi, Mobilisasi ditempat tidur, Berpindah, Ambulansi, Naik
tangga

Ø Saat sakit
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan, Mandi, Berpakaian, Eliminasi, Mobilisasi ditempat tidur, Berpindah, Ambulansi, Naik
tangga
Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Di bantu sebagian 2 : Di bantu orang lain 3 : Di bantu orang dan
peralatan 4 : Ketergantungan / tidak mampu

c. Pola istirahat tidur

Ø Sebelum sakit ………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit …………………………………………………………………………
d. Pola nutrisi dan metabolik
Ø Sebelum sakit ……………………………………………………………………….
Ø Selama sakit ………………………………………………………………………

e. Pola eliminasi
Ø Sebelum sakit ………………………………………………………………………
Ø Saat sakit ……………………………………………………………………….

f. Pola kognitif dan perceptual

Ø Sebelum sakit …………………………………………………………………………
Ø Saat sakit. …………………………………………………………………………

g. Pola konsep diri

Ø Gambaran diri …………………………………………………………………………
Ø Identitas diri …………………………………………………………………………
Ø Peran diri ………………………………………………………………………...
Ø Ideal diri …………………………………………………………………………
Ø Harga diri ………………………………………………………………………….

h. Pola toleransi stress-koping

Ø Sebelum sakit ………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit …………………………………………………………………………..

i . Pola reproduksi-seksualitas
Ø Sebelum sakit …………………………………………………………………………..
Ø Saat sakit ………………………………………………………………………….

j. Pola hubungan peran

Ø Sebelum sakit ………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit ………………………………………………………………………….

k. Pola nilai dan keyakinan

Ø Sebelum sakit ……………………………………………………………………….
Ø Saat sakit ………………………………………………………………………..

B. Pemeriksaan fisik
1. Penampakan umum Keadaan umum ………….. Kesadaran …………… GCS Eye : …..
Verbal:….. Motorik :…… Total =…. BB ……… kg TB: … cm Skala nyeri ……… TD:
….mmHg Suhu : …ºC RR : …x/mnt Nadi : ….x/mnt

2. Kepala dan leher

a. Rambut
Ø Inspeksi …………………………………………………………………………..
Ø Palpasi ………………………………………………………………………….

b. Mata
Ø Inspeksi …………………………………………………………………………
Ø Palpasi ………………………………………………………………………….

c. Telinga
Ø Inspeksi …………………………………………………………………………
Ø Palpasi …………………………………………………………………………

d. Hidung
Ø Inspeksi ………………………………………………………………………….
Ø Palpasi ………………………………………………………………………….

e. Mulut
Ø Inspeksi ………………………………………………………………………….
Ø Palpasi …………………………………………………………………………..

f. Leher
Ø Inspeksi …………………………………………………………………………..
Ø Palpasi …………………………………………………………………………..

g. Dada
Ø Inspeksi …………………………………………………………………………..
Ø Palpasi …………………………………………………………………………..
Ø Perkusi ………………………………………………………………………….
Ø Auskultasi …………………………………………………………………………

h. Jantung
Ø Inspeksi …………………………………………………………………………
Ø Palpasi ………………………………………………………………………..
Ø Perkusi ………………………………………………………………………..
Ø Auskultasi ………………………………………………………………………….

i. Abdomen
Ø Inspeksi ………………………………………………………………………..
Ø Auskultasi …………………………………………………………………….......
Ø Perkusi ………………………………………………………………………........
Ø Palpasi ………………………………………………………………………….

j. Inguinal dan genetalia

Ø Inpeksi …………………………………………………………………………..
Ø Palpasi ................................................................................................................

k.Ekstrimitas
Ø Inspeksi …………………………………………………………………………
Ø Palpasi …………………………………………………………………………
Ø Kekuatan otot …. .. …. ….
C. Data penunjang
Tanggal ………… (kimia klinik) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Gula darah sewaktu
……… …….. ………….. Ureum ……….. …….. ………. Creatinin ……….. ……….. ………..
SGOT ……… ……… …………

D. Data fokus
Data subyektif
................................................................................................................................
Data obyektif .....................................................................................................

E. Analisa data Symtom Etiologi Problem

F. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. ………..........................................................................................................
2. ......................................................................................................................

G. Perencanaan (NIC dan NOC)

Hari / Tgl / Jam / no dx / NOC / tujuan NIC / intervensi / Ttd

H. Implementasi

Hari/tgl / jam / No Dx/ Tindakan/ Respon / Paraf

I. Evaluasi
Tgl / hari
Jam
No dx

Catatan perkembangan TTD