Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Pengkajian :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 0125BO1OO717YOO133
Umur : 32 Th Pekerjaan
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : sudah Jam :
Agama : Islam kawin Jam :
Pendidikan : SMK
Alamat : Jalan Manggis No. Tanggal Pengkajian
45 Sumber Informasi :
2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan ”mengeluh tidak bisa tidur terlebih pada malam hari.”
c. Imunisasi:
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Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
:
Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
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Interpretasi :
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5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi
Gangguan tidur
Keadaan bangun
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
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Interpretasi :
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Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
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2. Mata
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3. Telinga
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4. Hidung
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5. Mulut
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6. Leher
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7. Dada
Jantung
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Paru
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Payudara dan Ketiak
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Posterior
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8. Abdomen
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9. Genetalia dan Anus
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10.Ekstremitas
Ekstremitas atas
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Ekstremitas bawah
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11.Kulit dan
kuku Kulit
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Kuku
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12. Keadaan lokal
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V. Terapi
Tanggal : Jam :
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Deskripsi Terapi
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Pengambil Data,
( )
NIM.
Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
DIAGNOSA:
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
Jam: