FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Danang Aditya Firmansyaha(222310101127)

Muhammad Faiq Febriansyah Sulaiman (222310101129)
Sheila Anugrah Liandini (222310101141)
Aditya Bintang Imani (222310101186)
Gipsy Rayhan Ghafur (222310101195)
NIM :-
Tempat Pengkajian : Rumah Sakit Universitas Jember
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien

Nama : Tn. S No. RM : 012XXX

Umur : 32 Th Pekerjaan
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : sudah Jam :
Agama : Islam kawin Jam :
Pendidikan : SMK
Alamat : Jalan Manggis No. Tanggal Pengkajian
45 Sumber Informasi :

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Pasien telah di diagnosa hipertensi

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri kepala sejak kurang lebih tiga hari yang lalu, nyeri dan rasa berat
dibelakang leher, kelemahan pada ekstremitas tidak bisa tidur terlebih pada malam hari.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Tn S dirawat di rumah sakit Universitas Jember hari ke 2. Klien di diagnosa hipertensi,
keluhan utama tidak bisa tidur terlebih pada malam hari karena ingin pulang. Pasien memiliki
IMT sebesar 29,00 yang tergolong obesitas.

FKEP UNEJ 2023 1

 Singkatan Pertanyaan Jawaban

P : provokes, palliative Apa yang menyebabkan rasa Ny.S mengatakan sering

(penyebab) sakit/nyeri; apakah ada hal pusing, hal ini terjadi jika
yang menyebabkan kondisi Ny.S kelelahan dan
memburuk/membaik; apa kecapekan
yang dilakukan jika
sakit/nyeri timbul; apakah
nyeri ini sampai mengganggu
tidur.
Q : quality (kualitas) Bisakah anda menjelaskan Ny.S mengatakan pusing
rasa sakit yang dirasakan; yang dirasakan seperti
apakah rasanya tajam, sakit, tertusuk.
seperti diremas, menekan,
membakar, nyeri berat, kolik,
kaku atau seperti ditusuk.
R : Radiates (penyebaran) Apakah rasa sakitnya Ny.S mengatakan nyeri
menyebar atau berfokus pada dirasakan di kepala bagian
satu titik. belakang, leher dan pundak.

S : severety (keparahan) Seperti apa sakitnya; nilai Ny.S mengatakan skala

nyeri dalam skala 1-10 nyeri 5.
dengan 0 berarti tidak sakit
dan 10 yang paling sakit.
T : time (waktu) Kapan sakit mulai muncul; Ny.S mengatakan
apakah munculnya perlahan pusingnya hilang timbul.
atau tiba-tiba; apakah nyeri
muncul secara terus-menerus
atau kadang-kadang; apakah
pasien pernah mengalami
nyeri seperti ini sebelumnya.
apabila "iya" apakah nyeri
yang muncul merupakan
nyeri yang sama atau
berbeda.

FKEP UNEJ 2023 2

 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat stroke 2 th yang lalu.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki alergi obat paracetamol

c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat imunisasi.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan kebiasaan yang buruk dalam pola makan. Pasien sering
memakan makanan tinggi garam dan gorengan. Pasien juga mengatakan jarang
beraktivitas fisik.  Sebelum sakit, pasien aktif merokok sejak pasien duduk di sekolah
menengah atas.

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan hanya mengambil obat di layanan kesehatan sebulan sekali dan tidak
terlalu rutin mengkonsumsi obat darah tingginya (paracetamol).

5. Riwayat penyakit keluarga:

Saudara dari Tn.S dari keluarga besar juga memiliki riwayat hipertensi.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2023 3

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengetahui bahwa pasien sedang mengalami nyeri kepala. Namun pasien tidak
mengetahui bahwa dirinya menderita hipertensi, karena tidak pernah memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan. Pasien tidak mengetahui bahwa keluhan yang sering dialaminya adalah
gejala dari tekanan darah tinggi. Pasien baru mengetahui menderita tekanan darah tinggi saat
terkena stroke.
Interpretasi :
Pola pengobatan pasien kuratif yaitu berobat bila telah sakit.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
 BB (78 kg)
 TB (164 cm)
 BB ideal (164-100)-(164-100)x10% = 57,6 kg
 IMT 78(1,64)^2 = 29 (obesitas)
Biomedical sign :
Tensi : 200/110 mmHg
SpO2=99%
Nadi : 90x permenit
Rr : 20x permenit
Interpretasi :
Tekanan darah pasien tinggi, kadar spO2 normal, denyut nadi meningkat terlalu cepat dan
kadar Rr masih normal.
Clinical Sign :
Kulit sedikit memerah, membran mukosa normal.
Interpretasi :
Keadaan pasien menunjukkan bahwa kondisi pasien tidak baik.

FKEP UNEJ 2023 4

 Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Jumlah Porsi cukup Porsi cukup
Jenis Makanan berlemak dan Makanan 4 sehat 5 sempurna
minuman beralkohol
Frekuensi Tidak terlalu sering sekitar 3x 3x sehari
per minggu
Nafsu Makan Normal Normal

ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh.

Interpretasi :
Pasien tidak mengalami penurunan asupan makanan selama di rumah sakit.

FKEP UNEJ 2023 5

 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak terkaji Tidak terkaji
Kemandirian Tidak terkaji Tidak terkaji
(mandiri/dibantu)
Lainnya --
Interpretasi:
Tidak ada kelainan pada pasien saat melakukan BAK dan pasien dapat melakukan BAK
dengan mandiri tanpa bantuan alat

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak terkaji Tidak terkaji
Kemandirian Tidak terkaji Tidak terkaji
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Tidak ada kelainan pada pasien saat melakukan BAB dan pasien dapat BAB dengan mandiri
tanpa bantuan alat
Balance cairan:
Tidak terkaji
Interpretasi:
Tidak terkaji

FKEP UNEJ 2023 6

 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
pasien sebelum sakit jarang berolahraga dan saat di rumah sakit pasien beraktivitas  secara
terbatas.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien tidak mengeluh sesak sehingga tidak mendapat terapi oksigenasi.
Fungsi kardiovaskuler :
Tidak terdapat permasalahan yang berhubungan dengan kardiovaskuler yang dapat
mengganggu aktivitas pasien.
Terapi oksigen :
Tidak menggunakan oksigen.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pola aktivitas dan latihan.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6 jam 6 jam
Gangguan tidur Tidak terjadi gangguan tidur Mengalami gangguan tidur
terlebih jika malam hari.
Keadaan bangun Tidak ada rasa nyeri Tidak memiliki rasa nyeri
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan tidur dan istirahat

6. Pola kognitif & perceptual Fungsi

Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori pasien baik, dapat mengingat nama, tanggal lahir, dan juga
tempat tinggal.

FKEP UNEJ 2023 7

 Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi dan keadaan indera pendengaran, penglihatan, pengecap, peraba, dan juga penciuman
dalam kondisi baik. Pasien dapat merasakan sentuhan dan juga bau disekitarnya.
Interpretasi :
Fungsi dan keadaan indera dapat berfungsi dengan normal sesuai dengan fungsinya.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat
sembuh.
Ideal diri :
Pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapatkan perhatian yang
cukup dari keluarga.
Harga diri :
Semenjak sakit, pasien sering merasa kurang percaya diri karena sudah tidak dapat
beraktivitas dan bekerja seperti sebelumnya.
Peran Diri :
Pasien berperan sebagai seorang ayah dan kepala keluarga.
Identitas Diri :
Pasien bernama Tn. S dengan usia 32 tahun yang tinggal di rumah permanen milik sendiri.
Interpretasi :
Gambaran diri, ideal diri dan peran diri positif.  Harga diri negatif (mengalami gangguan)

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien berjenis  kelamin laki laki
Fungsi reproduksi
Pasien memiliki 3 anak

FKEP UNEJ 2023 8

 Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi berjalan dengan baik

9. Pola peran & hubungan

Status pasien dalam keluarga sebagai Kepala keluarga, Kepuasan pasien terhadap  status dan
posisi dalam keluarga. Tanggapan pasien tentang peran pasien merasa sudah menjadi kepala
keluarga yang baik dan bertanggungjawab
Interpretasi :
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga.

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien khawatir karena sakit dan takut membebani keluarga.
Interpretasi :
Terdapat stressor akibat kekhawatiran pasien.

11. Sistem nilai & keyakinan

a. Konsep tentang penguasa kehidupan: Pasien meyakini kepada Allah SWT itu ada dan adil.
b. Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Pasien berdoa agar cepat sembuh.
c. Ritual agama yang bermakna: pasien berdoa kepada Allah SWT.
d. Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit: Pasien yakin akan bisa sembuh tapi butuh
proses. 
e. Persepsi terhadap penyakit: pasien mengatakan semua ini adalah ujian dari Allah SWT.
Interpretasi :
Tidak ada masalah keperawatan, pasien memiliki keyakinan yang baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum tampak baik, tampak sakit ringan.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 200/110mm/Hg
- Nadi : 90X/mnt
- RR : 20X/mnt
- Suhu : 37℃
- SpO2 : 99%

Interpretasi :
Pasien memiliki tekanan darah tinggi, memiliki denyut nadi normal, RR normal, napas normal
dan suhu normal.

FKEP UNEJ 2023 9

 Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan,
2. Mata
Simetris, kojungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
3. Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
4. Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
5. Mulut
Bibir tampak normal dengan gigi bersih, tidak ada pendarahan dan pembengkakan gusi.
6. Leher
JVP tidak meningkat, kesan dalam batas normal, tidak ada pembesaran tiroid.
7. Dada Jantung
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : bunyi jantung normal
Paru
Gerak dada dan fremitus taktil simetris,  suara paru sonor, bunyi paru vesikuler, tidak
didapatkan rhonki dan wheezing.
Payudara dan Ketiak
Tidak terdapat lesi dan tidak ada nyeri tekan.
Posterior
Gerak dada dan fremitus taktil simetris

FKEP UNEJ 2023 1

 8. Abdomen
Inspeksi simetris datar, dalam batas normal.
9. Genetalia dan Anus
Tidak terpasang kateter.
10.Ekstremitas Ekstremitas
atas
Rentang gerak sendi (ROM) dalam batas normal
Ekstremitas bawah
Tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, tidak oedem, tidak didapatkan kelainan sendi
11.Kulit dan kuku
Kulit
Turgor kulit baik, akral hangat, kulit dalam keadaan bersih.
Kuku
Warna kuku normal, kondisi kuku normal (tidak ada retak/pecah), tidak ada lesi atau
peradangan.
12. Keadaan lokal
Compos mentis

FKEP UNEJ 2023 1

V. Terapi
Tanggal : Jam :
1. Jenis : Terapi Peroral
Nama terapi : Amlodipine (dosis : 1 x 10 mg)
Furosemide (dosis : 1 x 40  mg)
2. Jenis : Diet 
Nama terapi : DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Dosis : 2000 kKal
3. Jenis : 
Nama terapi : Relaksasi genggam jari
Deskripsi : dikombinasikan dengan terapi nafas dalam dapat mengurangi ketegangan fisik
dan emosi karena genggaman jari pada tangan dapat menghangatkan titik titik keluar
masuknya energi pada meridian yang terletak pada jari tangan apabila disertai
dengan menarik nafas dalam dalam dapat mengurangi kerja saraf simpatis sehingga
menyebabkan tekanan darah menurun. Titik titik meridian pada tangan akan memberikan
rangsangan spontan rangsangan berupa gelombang listrik menuju otak. Gelombang
tersebut diterima otak dan diproses dengan cepat menuju saraf pada organ yang mengalami
gangguan, sehingga jalur energi menjadi lancar. Lancarnya jalur energi akan membuat otot
otot dan tubuh menjadi rileks dan tenang, keadaan ini akan memyebabkan produksi hormon
epinefrin dan noreprinefrin menurun. Penurunan produksi hormon tersebut dapat memberi
efek kerja pada jantung dalam mekanisme kerja jantung pada saat melakukan pemompaan
darah akan mengalami penururnan yang sehingga tekanan darah akan ikut mengalami
penurunan.
4. Jenis :  Terapi nonfarmakologi
Nama terapi: Latihan slow deep briathing.
Diskripsi : 
Mekanisme penurunanan nilai tekanan darah pada latihan Slow Deep Breathing disebabkan
karena meningkatnya aktivitas dari central inhibitory rythms yang memiliki dampak pada
output simpatis. Penurunan pada output simpatis akan menyebabkan 
penurunan produksi hormone epineprin yang ditangkap oleh reseptor alfa sehingga akan
mempengaruhi otot polos dari pembuluh darah sehingga terjadinya vasodilatasi, vasodilatasi
pada pembuluh darah akan menurunkan tahanan perifer yang juga menyebabkan tekanan darah
menjadi turun (21).

FKEP UNEJ 2023 1

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan
1. Amlodipine Farmako dinamik: 1x10 mg Oral Indikasi :  Kantuk
Amlodipine baik diserap Pengobatan lini  Pusing
setelah dosis oral dengan pertama hipertensi  Lelah
puncak konsentrasi darah  Sakit perut
yang terjadi setelah 6-12 Kontraindikasi :  Mual
jam. Itu bioavailabilitas Pasien dengan  Kulit wajah
bervariasi tetapi biasanya hipersensivitas atau leher
sekitar 60 sampai 65%. terhadap obat ini. memerah
Amlodipine dilaporkan
menjadi sekitar 97,5%
terikat
protein plasma. Memiliki
eliminasi terminal
berkepanjangan paruh 35
sampai 50
jam dan mapan plasma
konsentrasi tidak tercapai
sampai setelah 7-8 hari
penggunaan.Amlodipine
secara ekstensif
dimetabolisme di hati;
metabolit
sebagian besar
diekskresikan dalam urin
bersama-sama dengan
kurang dari 10%
dari dosis sebagai obat tidak
berubah. amlodipine tidak
dihapus oleh
dialisis.(sweetman, 2009)
 farmako kinetik:
Amlodipine baik diserap
setelah dosis oral dengan
puncak konsentrasi darah
yang terjadi setelah 6-12
jam. Itu bioavailabilitas
bervariasi tetapi biasanya
sekitar 60 sampai 65%.
Amlodipine dilaporkan
menjadi sekitar 97,5%
terikat
protein plasma. Memiliki
eliminasi terminal
berkepanjangan paruh 35
sampai 50
jam dan mapan plasma
konsentrasi tidak tercapai
sampai setelah 7-8 hari
penggunaan.Amlodipine
secara ekstensif
dimetabolisme di hati;
metabolit
sebagian besar
diekskresikan dalam urin
bersama-sama dengan
kurang dari 10%
dari dosis sebagai obat tidak
berubah. amlodipine tidak
dihapus oleh
dialisis.(sweetman, 2009)

2. Furosemide Farmako kinetik: 1x40 mg Oral Indikasi :  pusing

• Absorbsi Loop diuretic Pasien hipertensi,  mual dan
mudah diserap melelui mencegah stroke, muntah
saluran cerna , dengan serangan jantung, dan  sembelit
derajat yang berbeda - gangguan ginjal.  diare
beda .  Bioavalabilitas  penglihatan
furosemid 65% sedangkan  Kontraindikasi : menjadi kabur
bumetenid hampir 100%. Pasien gagal ginjal atau buram
• Distribusi Obat golongan dengan anuria,
ini terikat pada protein prekoma dan koma
plasma secara ekstensif , hepatik, defisiensi
sehingga tidak difiltrasi elektrolit,
glomerulus tetapi cepat hipovolemia,
sekali disekresikan melalui hipersensivitas
system transport asam
organic di tubulus proksimal
.
• Metabolisme Obat
terakumulasi di cairan tubuli
dan mungkin sekali di
tempat kerja didaerah yang
lebih distal lagi .
• Eksresi Kira - kira-kira 2/3
dari asam etakrinat yang
diberikan IV diekskresi
melalui ginjal dalam bentuk
utuh dan dalam konjugasi
dengan .  senyawa sulfhidil
terutama sistein dan N -
asetil sistein .
Farmako dinamik:

FKEP UNEJ 2023 11

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan Nilai Satuan

FKEP UNEJ 2023 1

Pemeriksaan Radiologi
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

……………, ….................................
Pengambil Data,

( )
NIM.

FKEP UNEJ 2023 1

 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Kebiasaan buruk pasien Gangguan rasa nyaman
 Tn.S mengatakan kepalanya dalam pola makan, sering (nyeri)
merasa nyeri sejak kurang lebih mengonsumsi makanan
tiga hari. tinggi garam dan
 Tn.S menatakan lehernya nyeri gorengan, jarang
dan terasa berat. melakukan aktivitas fisik,
dan juga aktif merokok.
DO:
 Diagnosa medis dari Tn.S adalah
hipertensi.

FKEP UNEJ 2023 1

FKEP UNEJ 2023 1