PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. N DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
BATU EMPEDU DI RUANG BUEGENVIEL RSUD KOTA YOGYAKARTA

Tgl. Masuk : 25 April 2923 Tanggal Pengkajian : 27 April 2023

Jam : 09.15 WIB Jam : 19.00
No. CM : 2875xx Data diperoleh dari : Pasien dan RM
Dx. Medis : Batu Empedu

IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab pasien
Nama (inisial) : Ny. N Nama (inisial) :Tn. S
Umur : 45 Thn Umur : 47 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- Pendidikan :-
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :
Alamat : Jogokaryan MJ 3/623 RT Hubungan
35/10,Mantrijeron, dengan pasien : Suami
Yogyakarta
Status
Pernikahan : Menikah

A. RIWAYAT KESEHATAN

Alasan MRS:
pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan Utama Saat Pengkajian:

Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan atas, nyeri pada luka post
operasi, pasien mengatakan nyeri saat bergerak, skala nyeri 4,nyeri dirasa seperti
tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, pasien mengatakan sulit tidur. pasien tampak
meringis dan tampak lemas, pasien mengatakan mual
Riwayat Kesehatan Sekarang (kronologis munculnya gejala sampai dengan
kondisi saat ini)

Riwayat pengobatan saat di rumah: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal

Pemberian Terakhir Diberikan
 Riwayat pengobatan saat di Poli Bedah: √ Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal

Pemberian Terakhir Diberikan

Riwayat Kesehatan Dahulu (Rawat Inap):

Pasien mengatakan memiliki riwayat asam lambung

Riwayat Pengobatan Alergi: Tidak Ya

Jika Ya:
a. Alergi obat:√ Tidak Ya
Jenis/nama obat:
b. Lain-lain: Asma Eksim kulit Makanan Debu
Reaksi utama yang timbul: -
Riwayat merokok: Tidak Ya Sigaret/Pipa/Kretek: Jumlah/hari:Lama:
Riwayat minum-minuman keras: Tidak Ya
Jenis: Jumlah/hari:Lama:
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tuberculosis Anemia
Tidak ada

Genogram (3 generasi) Keterangan:

X : Meninggal

: Pasien
: Menikah

: Keturunan

: Tinggal Serumah

: Laki-laki

: Perempuan
B. POLA FUNGSI KESEHATAN

NO Pola Fungsi Sebelum MRS Saat Di Rumah Sakit

Kesehatan
1. Persepsi dan Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan:
Pemeliharaan Pasien mengatakan sehat itu mahal dan sehat itu susah untuk Pasien mengatakan nahwa kesehatan itu sesuatu
Kesehatan dicari penting. Karena ketika seseorang sedang sakit tidak
bias menjalankan aktivitas seperti biasanya
Kebiasaan pribadi apabila sakit:
Pasien mengatakan bahwa kebiasaan saat sakit adalah berobat Harapan terhadap penyakit:
ke fasilitas kesehatan
Pasien berharap dapat sembuh dan dapatsegera
pulang kerumah dan berkumpul Bersama keluarga

Sikap terhadap pengobatan/perawatan:

Pasien dan keluarga kooperatif selama perawatan.
Pihak keluarga dan pasien setuju dengan tindakan
mendis yang dilakukan tindakan dokter maupun
perawatan memberikan penjelaskan terlebi dahulu
terkait tindakan medis dan tindakan keperawatan
tersebut
2. Nutrisi Makan: Makan:
Jenis makanan: paseine mengatakan pasien makan-makanan Jenis makanan: pasien mengatakan pasien makan-
apa saja (nasi, sayur, ikan, daging, dan lainnya) makanan dari rumah sakit ( nasi, sayur, dan lainnya)
Frekuensi: 3 kali sehari Frekuensi: 3 kali sehari
Habis berapa porsi: 1 porsi Habis berapa porsi: setengah porsi
Makanan kesukaan: pasien mengatakan suka semua makanan Makanan kesukaan: pasien mengatakan suka semua
BB: 75kg TB: 155cm IMT: makanan
Nausea/Vomitus: - BB: 75kg TB: 155cm IMT:
Jika Ya, jumlah: Nausea/Vomitus:-
Frekuensi:- Jika Ya, jumlah:-
Warna/Konsistensi:- Frekuensi:-
Minum: pasien minum 2 liter sehari Warna/Konsistensi:-
Minum: pasien minum 500 ml sehari
3. Aktivitas dan Sebelum masuk rumah sakit: Setelah masuk rumah sakit :
Latihan ADL 0 1 2 3 4 Ket: ADL 0 1 2 3 4 Ket:
Makan/ √ 0: mandiri Makan/ √ 0: mandiri
minum 1: dengan alat bantu minum 1: dengan alat bantu
Toileting √ 2: dibantu orang lain Toileting √ 2: dibantu orang lain
Berpakaian √ 3: dibantu orang lain Berpakaian √ 3: dibantu orang lain
Mobilisasi √ dengan alat Mobilisasi dengan alat
dari tempat 4.tergantung total dari tempat 4.tergantung total
tidur tidur √
Berpindah √ Berpindah √
 Ambulasi √ Ambulasi √
4. Tidur dan Kebutuhan Istirahat: Kebutuhan Istirhat:
Istirahat Pasien mengatakan dapat istirahat dengan baik dan tidak ada Pasien mengatakan istirahatnya sering terganggu
gangguan saat istirahat karena rasa nyeri, dan rasa ingin buang air kecil

Kebutuhan Tidur: Kebutuhan Tidur:

Pasien mengatakan kebutuhan tidurnya terpenuhi, pasien tidur Pasien mengatakan tidurnya sering terganggu karna
kurang lebi rasanya nyeri pada luka post operasimya

5. Eliminasi Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Dirumah Sakit

BAB: BAB:
pasien mengatakan BAB sehari 1kali,warna kuning pasien mengatakan selama sakit BAB 1 kali, warna
tua,konsistensi lembek, bau khas kuning, konsistensi lembek, bau khas

BAK: BAK:
pasien mengatakan BAK kurang lebih 5-7 kali dalam sehari, pasien mengatakan BAK 7 kali sehari,warna
warna jernih, bau khas dan tidak ada nyeri saat BAK jernih,bauh khas
6. Persepsi Diri Harga diri:
pasien mengatakan tidak putus asa dengan kondisinya sekarang tetapi pasien memerlukan waktu untuk menerima
keadaan dirinya yang sakarang untuk sembuh dan kembali seperti sediakala

Ideal diri:
pasien berharap dapat beradaptasi dengan kondisinya sekarang dan dapat beraktivitas dengan lingkungan seperti
biasanya

Peran diri:
pasien berperan sebagai seorang iibu dan istir, peran pasien sebagai ibu terganggu ketika sakit, pasien merasa
merepotkan suaminya ketika sakit yang harus mengurusnya yang sakit

Gambaran diri:
pasien menganggap dirinya masih muda dan memiliki semangat untuk sembuh yang besar

Identitas diri:
 pasien berjenis kelamin perampuan, dan pasien mengatakan bahwa beliau seorang ibu dan istri
7. Peran dan Pekerjaan: Orang yang membantu perawatan di RS: suami pasien
Hubungan pasien bekerja sebagai ibu rumah
Sosial
tangga (IRT)
Tinggal bersama: pasien mengatakan Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS:
tinggal bersam suami dan anaknya pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga
meskipun berada di rumah sakit
Hubungan dengan keluarga:
Pasien mengatakan bahwa Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain:
hubungannya dengan keluarga baik- pasien mengatakan berhubungan baik dengan teman sekamarnya
baik saja
Hubungan dengan dokter/ perawat/ tim kesehatan di RS:
Hubungan dengan pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan dokter dan tenaga
tetangga/masyarat: pasien kesehatan yang lainnya. Pasien dan keluarga kooperatif selama perawatan
mengatakan memiliki hubungan baik dan taat dalam pengobatan, pihak keluarga setuju dengan tindakan medis
dengan tetangga dan masyrakat yang dilakukan
sekitar rumahnya dan masih sering
membantu melakukan gotong royong
8. Seksual dan Wanita: tidak ada keluhan
Reproduksi

Laki-laki:tidak ada keluhan

9. Nilai dan Agama: Islam Agama:Islams
Kepercayan Jenis ibadah: sholat Jenis ibadah:sholat
Frekuensi beribadah:5 waktu Frekuensi beribadah:5 waktu

Cara beribadah: pasien beibadah Cara beribadah:pasien beribadah sholat dengan berbaring
sholat dengan berdiri Hambatan dalam beribadah: nyeri
Hambatan dalam beribadah:tidak ada

10. Manajemen Sebelum masuk rumah sakit Setelah masuk rumah sakit
Koping Pasien mengatakan jika stress sering Pasien mengatakan bahwa dengan kondisinya sekarang masih sering
jalan-jalan Bersama keluarga, nonton menimbulkan nyeri, pasien memerlukan waktu untuk menerima keadaan
tv Bersama dirinya sekarang
11. Kognitif Sebelum masuk rumah sakit Setelah masuk rumah sakit
Perseptual Pasien mengatakan mengambil
keputusan selalu didiskusikan Pasien mengatakan mengambil keputusan masih melakukan diskusi dengan
dengan keluarga keluarganya terlebih dahulu
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU: Baik Cukup Buruk
Kesadaran: Komposmentis Apatis Somnolent Sporocoma
Coma
GCS: (E: 4 , V: 6 ,M: 5 )

Buka mata Respon motorik Respon verbal

4: buka mata spontan 6: mengikuti perintah 5: komunikasi verbal
3: buka mata dengan 5: mengetahui tempat baik, jawaban tepat
rangsang suara rangsang nyeri 4: bingung,
2: buka mata dengan 4: hanya menarik bagian disorientasi waktu,
rangsang nyeri tubuhnya bila tempat dan orang
1: tidak buka mata dirangsang nyeri 3: dengan rangsangan
dengan rangsang 3: timbul fleksi abnormal hanya ada kata-kata
apapun bila dirangsang nyeri 2: dengan rangsangan
2: ekstensi abnormal hanya ada suara
1: tidak ada gerakan 1: tidak ada respon
dengan rangsangan
apapun
Catatan:
T: Endotracheal Tube atau Tracheostomy (untuk respon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (untuk respon buka mata)
TD: mmHg, N: x/menit, RR: x/menit, t: ˚C
Nyeri/ tidak nyaman : Ya Tidak

Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang

(0-10) nyeri pencetus nyeri serangan menyebabkan
nyeri hilang

Nyeri mempengaruhi: Tidur Aktivitas fisik Emosi Nafsu makan

Konsentrasi

Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

Bersih Kotor Rapi Serasi Berbau Parfum berlebihan
2. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala dan Inspeksi : Normalchepali, Tidak ada masalah
Rambut tidak ada lesi atau luka,
rambut berwarna hitam
Wajah Inspeksi: wajah bersih, Tidak ada masalah
tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan pada wajah dan
tidak ada edema, bentuk
wajah tampak simetris
Mata Inspeksi : bentuk mata Tidak ada masalah
simetris, reflek pupil
terhadap cahaya normal,
konjungtiva tidak anemis,
mata tidak terlihat cekung
Telinga Inspeksi : tidak ada Tidak ada masalah
pendarahan, tidak ada
serumen, tidak mengunakan
alat dengar, simetris kanan
dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri
tekan
Hidung Inspeksi :bentuk hidung Tidak ada masalah
simetris, tidak ada
pendarahan, tidak ada polip
Pa;pasi: tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan,
fungsi penciuman baik
Mulut Inspeksi :mukosa lembab, Tidak ada masalah
tidak ada lesi, tidak ada
stomatitis
Gigi Inspeksi: gigi lengkap, Tidak ada masalah
tidak ada karang gigi

Lidah Inspeksi: tidak ada lesi, Tidak ada masalah

tidak ada stomatitis
Tenggorokan Tidak ada gangguan Tidak ada masalah
menelan, tidak ada nyeri
saat menelan
Leher Inspeksi: tidak ada Tidak ada masalah
pembesaran kelenjer
tiroid,gerakan normal, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan,
tidak ada pembesaran vena
jugularis
Palpasi: tidak ada nyeri
tekan
Dada Inspeksi :dada simetris, Tidak ada masalah
tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, pergerakan
dada simetris
Palpasi : ekspansi dada
simetris kanan-kiri
Perkusi :sonor pada kedua
paru-paru yang berarti tidak
terdapat cairan,benda padat
atau darah
Jantung Inspeksi : ictus cardis tidak Tidak ada masalah
tampak
Palpasi :
Abdomen Auskultasi: tidak terdengar Ada masalah
suara bising usus
Palpasi : terdapat nyeri
Genitalia Inspeksi: tidak ada keluhan Tidak ada masalah

Anus & rectum Inspeksi: tidak ada Tidak ada masalah

 hemaroid dan tidak ada
pembengkakan
Integumen Inspeksi: kulit teraba Tidak ada mas
alah
hangat, turgor kulit elastis,
tidak ada kebiruan, warna
kulit sawo matang
Palpasi: tidak ada edema,
CRT <2 detik, nadi normal
Ekstremitas Ekstremitas atas : Tidak ada masalah
Kedua tangan pasien tidak
ada nyeri tekan, tangan
kanan terpasang infus, jenis
infus RL 20 TPM
Ekstremitas bawah:
Pasien terpasang DC

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasi Nilai Normal Interpretasi Hasil
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Eritrosit 4.06 4.50-5.90
Hemoglobin 27,0 12.3-17.5
Hematokrit 27,0 40.0-52.0
Mean Corpuscular 66.5 80-96
Volume
Mean Corpuscular 30.1 28.0-33.0
Hemoglobin
Consentration
RDW-CV 17.7 11-16
RDW-SD 42.1 35-56
Lekosit 23.8 4.4-11.3
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Neutrofit% 89.2 50-70
Lymfosit% 7.0 25-60
Monosit% 3.5 2-8
 Eosinofi% 0.2 2.0-4.0
Basofil% 0.1 0-1
IMG% 0.1 0
Neutrofil# 21.19 2-7
Lymfosit# 1.68 0.8-4
Monosit# 0.84 0.12-1.2
Eosinofi# 0.06 0.02-0.50
Basofil# 0.02 0-1
NLR 12.65 <3.3
NRBC% 0.00
NRBC# 0.000
Trombosit 519 150-450
MPV 9.0 7-10.3
PDW 15.4 9-17
PCT 0.469 0.108-0.282
P-LCC 103
P-LCR 19.9
KOAGULASI
PT 16.5
INR 1.37 11.3-14.6
Control Normal PT 14.4 0.8-1.2
APTT 28.5 11.3-16.2
Control Normal APTT 31.7 26.8-36.3
KIMIA 26.9-38.7
HATI
SGOT 62
SGPT 131 <31
GINJAL <32
Ureum 19
10-50

c. Pemeriksaan Radiologi
Jenis
No Tanggal Hasil/Kesaan
Pemeriksaan
d. Terapi Medik
No Tanggal Nama Obat Dosis Cara Pemberian
1. Inj.
Cefotaxime 2x1 Iv
2. Ketorolax 2x1 Iv
3. Sefiksim tab 200mg Oral
4. Diklofenak 50mg Iv
E. DATA FOKUS
No Waktu Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 19.00  Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas dan masih  Pasien terlihat meringis
sulit bicara karena terasa nyeri  KU: CM (Compos mentis)
P: nyeri terasa saat bergerak  TD:135/68 mmHg
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk N:80x/menit
R: Nyeri perut kanan atas S:36,4
S: Nyeri skala 4 RR: 20x/menit
T: Nyeri hilang timbul SPO2:98%
 Pasien tampak tidak bias rileks
 Adanya luka post operasi pengangkatan batu
empedu
2  pasien mengatakan nyeri saat bergerak karena nyeri post
operasi yang di jalani  pasien tampak lemah dan hanya berbaring ditempat
tidur
F. ANALISA DATA
No Waktu Data (Subjektif/Objektif) Etiologi Problem
1 19.00 DS: Agen pencidera fisik Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas dan masih sulit
bicara karena terasa nyeri
P: nyeri terasa saat bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri perut kanan atas
S: Nyeri skala 4
T: Nyeri hilang timbul
DO:
 Pasien terlihat meringis
 KU: CM (Compos mentis)
 TD:135/68 mmHg
N:80x/menit
S:36,4
RR: 20x/menit
SPO2:98%
  Pasien tampak tidak bias rileks
 Adanya luka post operasi pengangkatan batu empedu

2 19.10 DS:
 Pasien mengatakan nyeri saat bergerak karena nyeri post operasi
yang telah di jalani Nyeri post operasi Gangguan

 Pasien mengatakan untuk bergerak Ke kanan dan ke kiri serta mobilitas fisik

 melakukan sesuatu dibantu oleh kleuarganya/suaminya

DO:
 Klien tampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Waktu Diagnosa Keperawatan
1 19.00 Nyeri akut b.d agen pencidera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis,sulit tidur

2 19.10 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri post operasi

H. PRIORITAS DIAGNOSA
No DIAGNOSA
1 Nyeri akut b.d agen pencidera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis,sulit tidur

2 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri post operasi

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Waktu Diagnosa keperawatan SLKI SIKI TTD Nama Terang
Dx
1 20.00 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi :
pencidera fisik ditandai keperawatan selama 1x24 - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan mengeluh nyeri, jam maka diharapkan durasi, frekuensi, kualitas,
tampak meringis,sulit tingkat nyeri berkurang intensitas nyeri
tidur dengan kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri non
menurun verbal
2. Gelisah menurun - Identifikasi factor yang
 3. Meringis menurun
2. 21.40 Ganggaun mobilitas fisik
b.d nyeri post operasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam maka gangguan
mobilitas fisik diharapakan
membaik dengan kriteria
hasil:
1. Pergerakan
ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot
meningkat
memperberat dan memperingan
nyeri
Terauperik :
- Berikan terapi non farmakologis
untuk mengurangi nyeri (mis.
Terapi nafas dalam)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan Teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Observasi :
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Teraupetik :
 3. Keluhan kelemahan - Fasilitasi aktivitas mobilisasi
fisik menurun dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melalukan mobilisasi
dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur. Duduk disisi
tempat tidur)

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi
. keperawatan Jam:
1. 27 April Nyeri akut b.d agen Membina hubungan saling percaya dengan pasien dan 19.00
 2023 pencidera fisik keluarga pasien S : pasien mengatakan nyeri terkadang
ditandai dengan merasakan nyeri skala 4
19.00 mengeluh nyeri, Monitor skala nyeri yang dirasakan pasien
tampak P: nyeri terasa saat bergerak O : didapatkan jahitan luka pada abdomen
meringis,sulit tidur pasca operasi baru empedu
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri perut kanan atas A : masalah belum teratasi
S: Nyeri skala 4
P : intervensi dilanjutkan
T: Nyeri hilang timbul
- Memonitor bekas luka post operasi baru
empedu didapatkan hasilnya tidak ada
rembesan luka pada balutan
- Monitor skala nyeri pasien, skala nyeri pasien
4

2. 19.40 Gangguan mobilitas

fisik b.d nyeri post 19.40:
- memonitor TTV
operasi
- mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan
S : Pasien mengatakan hanya bias berbaring
fisik lainnya
ditempat tidur belum bias mengerakan
- pemberian dukungan positif pada saat latihan
badannya untuk miring kanan dan kiri
rentang gerak sendi
- ajarkan mobilitas sederhana (mis. Bangun dari
O : pasien tampak lemas dan hanya biasa
tempat tidur, duduk ditempat tidur, pindah dari
berbaring ditempat tidur
tempat tidur kekursi, duduk disisi tempat tidur
A :masalah belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan

1. 28 April Nyeri akut b.d agen

2023 pencidera fisik - Membina hubungan saling percaya dengan pasien 08.20:
ditandai dengan dan keluarga pasien
08.20 mengeluh nyeri, S : pasien mengatakan nyeri terkadang
tampak - Monitor skala nyeri yang dirasakan pasien merasakan nyeri skala 3
meringis,sulit tidur P: nyeri terasa saat bergerak
O : didapatkan jahitan luka pada abdomen
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
pasca operasi baru empedu
R: Nyeri perut kanan atas
A : masalah belum teratasi
S: Nyeri skala 3
T: Nyeri hilang timbul P : intervensi dilanjutkan
- Memonitor bekas luka post operasi baru
empedu didapatkan hasilnya tidak ada
rembesan luka pada balutan
- Monitor skala nyeri pasien, skala nyeri pasien
4

2. 08.50 Gangguan mobilitas

- memonitor TTV
fisik b.d nyeri post 08.50:
operasi
- mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan
S : pasien mengatakan sudah bias mengerakan
fisik lainnya
badan sedikit demi sedikit walaupun masih di
 - pemberian dukungan positif pada saat latihan bantu suaminya
rentang gerak sendi
O : klien tampak duduk di tempat tidur
- ajarkan mobilitas sederhana (mis. Bangun dari
tempat tidur, duduk ditempat tidur, pindah dari A : masalah teratasi sebagian
tempat tidur kekursi, duduk disisi tempat tidur
P : intervensi dilanjutkan

1. 29 April Nyeri akut b.d agen - Monitor skala nyeri yang dirasakan pasien
2023 pencidera fisik P: nyeri terasa saat bergerak 10.20:
ditandai dengan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
10.20 mengeluh nyeri, S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
tampak R: Nyeri perut kanan atas P: nyeri terasa saat bergerak
meringis,sulit tidur
S: Nyeri skala 2 Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
T: Nyeri hilang timbul R: Nyeri perut kanan atas
- Memonitor bekas luka post operasi baru S: Nyeri skala 2
empedu didapatkan hasilnya tidak ada
T: Nyeri hilang timbul
rembesan luka pada balutan
- Monitor skala nyeri pasien, skala nyeri pasien O : pasien tampak tersenyum
2
A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

2. 11.00 Gangguan mobilitas

- memonitor TTV 11.00:
2. fisik b.d nyeri post
operasi - mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan
fisik lainnya
- pemberian dukungan positif pada saat latihan
rentang gerak sendi
- ajarkan mobilitas sederhana (mis. Bangun dari
tempat tidur, duduk ditempat tidur, pindah dari
tempat tidur kekursi, duduk disisi tempat tidur
S : pasien mengatakan sudah biasa duduk
walaupun masih di pengang atau di bantu oleh
suaminya
O : pasien tampak tenang dan duduk di tempat
Tidur dengan berpegang pada sisi tempat tidur
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi( pasien pulang)