BAB IV

TINJAUAN KASUS

4.1 Gambaran Lokasi Studi Kasus

Studi kasus ini dilaksanakan di RSUD Pasar Rebo Jakarta di ruang Flamboyan
dengan dua pasien dengan diagnosa medis yang sama yaitu kolik abdomen akan tetapi
kedua pasien tersebut berbeda jenis kelamin.
4.2 Pengkajian Keperawatan
Hasil anamnesis Tn. R dan Ny. S dengan diagnosa kolik abdomen dengan masalah utama
nyeri akut diruang Flamboyan RSUD Pasar Rebo

Identitas Pasien Tn. R Ny. S

Nama, jenis Tn. R, laki-laki, 68 tahun, Ny. S, perempuan, 40 tahun,
kelamin, usia, status sudah menikah, islam, sunda, islam, sunda, SMA, bahasa
perkawinan agama, SMA, sunda pedagang, Gg. Indonesia dan sunda, ibu
suku bangsa, Buntu RT. 12 RW 08 Kel. rumah tangga, Tanjung Mas
pendidikan, bahasa, Pejaten Kec. Pasar Minggu – Raya BLK A 10/3, Kel.
pekerjaan, alamat, Jakarta, jaminan kesehatan, Jagakarsa – Jakarta, jaminan
sumber biaya, Ny. A (Istri pasien) dan Tn. R Kesehatan, Ny. S (Pasien),
sumber informasi, (Pasien), kolik abdomen kolik abdomen, DM,
diagnosa medis koleoliatisis
Resume Pada tanggal 02 januari 2022 Pada tanggal 08 januari 2022
pasien datang ke IGD dengan pasien datang ke IGD dengan
keluhan nyeri pada bagian keluhan nyeri pada bagian
abdomen lalu pasien abdomen pasien mual dan
dipindahkan ke ruang sakit kepala lalu pasien
Flamboyan dan dilakukan dipindahkan ke ruang
pengkajian pada tanggal 03 Flamboyan dan dilakukan
januari 2022, pada saat pengkajian pada tanggal 09
pengkajian ditemukan pasien januari 2022, pada saat
mengeluh nyeri pada bagian pengkajian ditemukan pasien
 abdomen nyeri terasa ditusuk mengeluh nyeri pada bagian
tusuk dan muncul mendadak abdomen nyeri terasa ditusuk-
lama nyeri 15-20 menit dan tusuk dan mucul mendadak
pasien mengatkan skala nyeri lama nyeri 10-15 menit dan
8 (skala nyeri 1-10), selain pasien mengatakan skala nyeri
mengeluh nyeri pasien juga 6 (skala nyeri 1-10), selain
mengeluh mual, lemas, dan nyeri pasien juga mengatakan
tidur tidak nyenyak akibat lemas tapi masih sanggup
nyeri yang muncul mendadak. berjalan ke kamar mandi.
Didapatkan tekanan darah Didapatkan tekanan darah
(TD) : 135/95, nadi (N) : (TD) : 117/81, nadi (N) :
87x/menit, respirasi (RR) : 79x/menit, respirasi (RR) :
21x/menit, saturasi (SpO) : 20x/menit, saturasi (SpO) :
98% suhu (S) : 36.6’C 99% suhu (S) : 37.2’C GDS :
207
Riwayat penyakit Keluhan utama : Pasien Keluhan utama : Pasien
sekarang mengatakan mengeluh nyeri mengatakan mengeluh nyeri
merasa mual tapi tidak muntah dan lemas
dan pasien mengatakan lemas Timbulnya keluhan : Pasien
Timbulnya keluhan : Pasien mengatakan 8 jam sebelum
mengatakan 1 hari sebelum masuk ke RS dengan keluhan
masuk RS dengan keluhan nyeri yang sangat hebat saat
sangat nyeri dibagian melakukan aktivitas
abdomen Upaya mengatasi : Pasien
Upaya mengatasi : Pasien mengatakan biasanya pasien
mengatakan biasanya pasien istirahat dan tidur jika terjadi
cara mengatasi nyeri dengan nyeri.
istirahat dan tidur.
Riwayat penyakit Pasien mengatakan 3 tahun Pasien mengatakan keluarga
dahulu lalu dirinya menderita nya mempunyai riwayat
penyakit diabetes diabetes dari ibunya
Riwayat pemakaian Metformin 3 tahun lalu dan Pasien mengatakan tidak
obat sudah tidak meminum obat mengkonsumsi obat.
sejak 1 bulan setelah dari RS
Riwayat psikososial - Adakah orang terdekat - Adakah orang terdekat
dan spritual pasien : Ny. A (istri pasien : Anak
pasien) - Interaksi keluarga :
- Interaksi keluarga :  Pola
 Pola komunikasi :
komunikasi : Baik
Baik  Pembuat
 Pembuat keputusan :
keputusan : Istri Pasien
 Kegiatan  Kegiatan
kemasyarakatan kemasyarakatan
: Tidak ada : Arisan dan
karna pasien pengajian
sibuk - Dampak penyakit pada
berdagang keluarga : Terjadi
- Dampak penyakit pada kecemasan dalam
keluarga : Terjadi keluarga
kecemasan dalam - Masalah yang
keluarga memengaruhi pasien :
- Masalah yang Pasien mengatakan
memengaruhi pasien : selalu memikirkan
Pasien mengatakan tentang penyakitnya
selalu memikirkan - Mekanisme koping
tentang penyakitnya terhadap stress : Pasien
- Mekanisme koping mengatakan jika ia
terhadap stress : Pasien stress biasanya ia akan
mengatakan jika ia istirahat dan tidur
stress biasanya ia akan
 istirahat dan tidur

4.3 Hasil Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik Tn. R dan Ny. S di ruang Flamboyan RSUD Pasar Rebo

Observasi Tn. R Ny. S

BB, TB, Keadaan umum, BB : 74 kg, TB : 172 cm, BB : 65 kg, TB : 169 cm,
pembesaran kelenjar getah composimetris, tidak ada composimetris, tidak ada
bening, suhu, nadi, TD, pembesaran kelenjar, pembesaran kelenjar,
RR, GCS, dan lain-lain. tekanan darah (TD) : tekanan darah (TD) :
135/95, nadi (N) : 117/81, nadi (N) :
87x/menit, respirasi (RR) : 79x/menit, respirasi (RR) :
21x/menit, saturasi (SpO) : 20x/menit, saturasi (SpO) :
98% suhu (S) : 36.6’C 99% suhu (S) : 37.2’C
GDS : 124 GDS : 207
Sismtem penglihatan Sistem pengelihatan : Sistem pengelihatan :
- posisi mata : - posisi mata :
simetris
simetris
- kelopak mata :
normal - kelopak mata :
- konjungtiva : normal
merah muda
- konjungtiva :
- kornea : normal
- sklera : anikterik merah muda
- pupil : isokor - kornea : normal
- otot mata : tidak - sklera : anikterik
ada kelainan
- pemakaian lensa - pupil : isokor
kotak : tidak - otot mata : tidak
- reaksi terhadap ada kelainan
cahaya : baik,
pupil akan - pemakaian lensa
membesar ketika kotak : tidak
berada ditempat - reaksi terhadap
gelap dan
mengecil ketika cahaya : baik,
 terkena cahaya pupil akan
membesar ketika
berada ditempat
gelap dan
mengecil ketika
terkena cahaya
Sistem pendengaran sistem pendengaran : sistem pendengaran :
- daun telinga : - daun telinga :
normal
normal
- cairan dari
telinga : tidak - cairan dari
ada telinga : tidak
- tinitus : tidak
ada
- fungsi
pendengaran : - tinitus : tidak
normal - fungsi
- pengunaan alat
pendengaran :
bantu : tidak ada
normal
- pengunaan alat
bantu : tidak
ada
Sistem wicara sistem wicara : normal sistem wicara : normal
Sistem pernafasan sistem pernapasan : sistem pernapasan :
- jalan nafas : - jalan nafas :
bersih
bersih
- pernapasan tidak
sesak - pernapasan tidak
- mengunakan otot sesak
bantu pernafasan
- mengunakan otot
: tidak
- frekuensi : 21 bantu pernafasan
- irama teratut : tidak
- jenis pernapasan - frekuensi : 20
: spontan
- kedalaman napas - irama teratut
 : dalam - jenis pernapasan
- batuk : tidak : spontan
- sputum : tidak
- kedalaman napas
ada
- inspeksi dada : : dalam
tidak ada - batuk : tidak
benjolan
- sputum : tidak
- perkusi : sonor
- suara napas : ada
vesikular - inspeksi dada :
- pengunaan
tidak ada
alat bantu
napas : tidak benjolan
ada - perkusi : sonor
- suara napas :
vesikular
- pengunaan
alat bantu :
tidak ada
Sistem kardiovaskular sistem kardiovaskular : sistem kardiovaskular :
sirkulasi perifer sirkulasi perifer
- nadi : 87 x/menit - nadi : 79 x/menit
- irama : teratur
- irama : teratur
- TD:117/81mmgh
- TD:135/95mmgh - Distensi vena
- Distensi vena jugularis :
jugularis : kiri/kanan tidak
kiri/kanan tidak - Temperatur kulit :
- Temperatur kulit : hangat suhu 37,2’C
- Warna kulit :
hangat suhu
pucat
36,6’C - Pengsisian kapiler
- Warna kulit : : < 3 derik
pucat - Edema : tidak
- Pengsisian kapiler ada
Sirkulasi jantung
: < 3 derik
- Denyut apical :
- Edema : tidak 79x/menit
ada - Kelainan bunyi
Sirkulasi jantung jantung : tidak
ada
 - Denyut apical : - Nyeri pada dada
87x/menit : tidak ada
- Kelainan bunyi
jantung : tidak
ada
- Nyeri pada dada :
tidak ada
Sistem hematologi Sistem hematologi Sistem hematologi
- Pucat : ya - Pucat : ya
- Pendarahan : - Pendarahan : tidak
tidak
Sistem sel saraf Sistem saraf pusat Sistem saraf pusat
- Keluhan sakit - Keluhan sakit
kepala : tidak kepala : tidak
ada keluhan ada keluhan
- Tingkat - Tingkat
kesadaran : kesadaran :
compos mentis compos mentis
- GCS : 15 - GCS : 15
- Tanda - Tanda
peningkatan TIK peningkatan TIK
: tidak ada : tidak ada
- Gangguan - Gangguan
persarafan : persarafan :
tidak ada tidak ada
- Pemeriksaan - Pemeriksaan
reflek : tidak reflek : tidak
Sistem pencernanaan Sistem pencernaan Sistem pencernaan
- Gigi : tdak ada - Gigi : tdak ada
caries caries
- Pengunaan gigi - Pengunaan gigi
palsu : tidak ada palsu : tidak ada
- Stomatitis : tidak - Stomatitis : tidak
ada ada
- Lidah : tidak kotor - Lidah : tidak kotor
- Salifah : normal - Salifah : normal
- Muntah : tidak - Muntah : tidak
- Nyeri pada - Nyeri pada
bagian perut : bagian perut :
 tidak skala 8 tidak skala 6
dengan rasa dengan rasa
seperti seperti
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
- Bising usus : - Bising usus :
23x/menit 19x/menit
- Diare : tidak - Diare : tidak
- Hepar : teraba - Hepar : teraba
- Abdomen : - Abdomen :
kembung kembung
Sistem endokrin Sistem endokrin : Sistem endokrin :
- Pembesaran - Pembesaran
kelenjar tiroid : kelenjar tiroid :
tidak tidak
- Napas berbau - Napas berbau
keton : tidak keton : tidak
- Luka ganggren : - Luka
tidak ganggren :
tidak
Sistem urogenitas Sistem urogenital : Sistem urogenital :
- Intake - Intake
Infus : 500 Infus : 500
ml ml
Injek : 15 cc Injek : 20 cc
Minum : Minum :
1.000 cc 1.500 ml
Air Air
metabolisme metabolisme
: 74x5 = 370 : 65x5 = 325
Hasil 1.885 Hasil 2.345
ml - Output
- Output Feses :
Feses : pasien pasien
belum BAB mandiri ke
selama di RS toilet
Urin : 700 cc Urin : 1.000
IWL : 74x10 = cc
740 cc IWL :
Hasil 1.440 ml 65x10 = 650
- Hasil (intake- ml
 output) Hasil 1.650
1.885-1.440 = - Hasil (intake-
445 ml output)
- Perubahan pola 2.345-1.650 =
kemih : urgency 695 ml
- Warna Bak : - Perubahan pola
kuning jernih kemih : urgency
- Distensi pada - Warna Bak :
kantung kemih : kuning jernih
tidak - Distensi pada
- Nyeri pinggang : kantung kemih :
tidak ada nyeri tidak
- Nyeri pinggang :
tidak ada nyeri
Sistem integrumen Sistem integumen Sistem integumen
- Turgor kullit : - Turgor kullit :
elastis elastis
- Temperatur kulit - Temperatur kulit
hangat hangat
- Warna kulit : - Warna kulit :
pucat pucat
- Keadaan kulit : - Keadaan kulit :
baik tidak ada lesi baik tidak ada lesi
- Kelainan kulit : - Kelainan kulit :
tidak ada tidak ada
kelainan kelainan
- Kondisi kulit - Kondisi kulit
pada pemasangan pada pemasangan
infus : tidak ada infus : tidak ada
edema edema
- Keadaan rambut : - Keadaan rambut :
tesktur kasar, tesktur lembut,
bersih bersih
Sistem muskolosiletal Sistem muskolosiletal Sistem muskolosiletal
- Kesulitan dalam - Kesulitan dalam
pergerakan : pergerakan :
tidak ada tidak ada
kesulitan kesulitan
bergerak bergerak
 - Sakit pada tulang
sendi : tidak ada
sakit pada tulang
sendi
- Kelainan bentuk
tulang sendi :
tidak ada
kelainana tulang
sendi
- Keadaan tonus
otot : baik, tidak
adanya fraktur
5555/5555
- Sakit pada tulang
sendi : tidak ada
sakit pada tulang
sendi
- Kelainan bentuk
tulang sendi :
tidak ada
kelainana tulang
sendi
- Keadaan tonus
otot : baik, tidak
adanya fraktur
5555/5555

4.4 Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil pemeriksaan diagnostik Tn. R dan Ny. S diruang Flamboyan RSUD Pasar Rebo

Observasi Hasil Normal Tn. R Ny. S

Hemoglobin 13.2-17.3 g/dL 11.4 g/dL 11.2 g/dL
Leukosit 3.8-10.610’3/uL 10.24 10’3 /uL 14.70 10’3 /uL
Trombosit 150-440 ribu/uL 295 ribu/uL 245 ribu/uL
Gula darah sewaktu 100-140 mg/dL 190 mg/dL 207 mg/dL
Natrium (Na) 134-147 mmol/L 136 mmol/L 141 mmol/L
Kalium (K) 3.5-5.0 mmol/L 4.8 mmol/L 4.6 mmol/L
Klorida (Cl) 95-105 mmol/L 105 mmol/L 102 mmol/L
- Ringer laktat - Ringer
500 m/8 jam laktat 500
20 ptm m/8 jam
- Braksidin 2x1 20 ptm
- Sukralfat - Braksidin
Terapi medis - 4x1cc 3x1 hari
- Omeprazole IV - Sukralfat
2x1 4x1 hari
- Tramadol 1 - Urdahex
amp 3x1 hari
- Ketorolac
3x1 hari
 Tanda tanda vital Hari Tn. R Ny. S
Tekanan darah 1 (TD) : 135/95, (N) : (TD) : 117/81,
(TD) 87x/menit, (RR) : (N) : 79x/menit,
Suhu (S) 21x/menit, (SpO) : (RR) : 20x/menit,
Nadi (N) 98%, (S) : 36.6’C (SpO) : 99%, (S) :
Respirasi (RR) 37.2’C
Saturasi oksigen 2 (TD) : 126/87, (N) : (TD) : 120/80,
(SpO) 86x/menit, (RR) : (N) : 80x/menit,
20x/menit, (SpO) : (RR) : 20x/menit,
99%, (S) : 36,4’C (SpO) : 99%, (S) :
36’C
3 (TD) : 122/80, (N) : (TD) : 118/78,
87x/menit, (RR) : (N) : 78x/menit,
20x/menit, (SpO) : (RR) : 20x/menit,
99%, (S) : 36,5’C (SpO) : 99%, (S) :
35,4’C

4.5 Diagnosa Keperawatan

Hasil analisa data dan diagnosa Tn. R dan Ny. S diruang Flamboyan RSUD Pasar Rebo

Diagnosa Keperawatan Tn. R Ny. S

Pasien (Tn. R) : Nyeri DS :
akut b/d agen pencedera
fisiologi
Pasien (Ny. S) : Nyeri
akut b/d agen pencedera
fisiologi
DS :
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
nyeri pada bagian nyeri pada bagian
abdomen abdomen
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
nyeri seperti nyeri seperti
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
lama nyeri sekitar lama nyeri sekitar
15-20 menit 10-15 menit

Pasien (Tn. R) : Resiko
defisit nutrisi b/d ketidak
mampuan mengabsorsi
nutrien
Pasien (Ny. S) : Resiko
defisit nutrisi b/d ketidak
mampuan mengabsorsi
nutrient
DO : DO :
- P : Nyeri karna agen - P : Nyeri karna agen
pencedera fisiologis pencedera fisiologis
- Q : Nyeri seperti - Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
- R : Dibagian - R : Dibagian
abdomen abdomen
- S : Skala nyeri 8 (1- - S : Skala nyeri 6 (1-
10) 10)
- T : 15-20 menit - T : 15-20 menit
- Ttv : - Ttv :
(TD) : 135/95, (N) : (TD) : 135/95, (N) :
87x/menit, (RR) : 87x/menit, (RR) :
21x/menit, (SpO) : 21x/menit, (SpO) :
98%, (S) : 36.6’C 98%, (S) : 36.6’C
- Pasien terlihat - Pasien terlihat
menahan nyeri menahan nyeri
DS : DS :
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
merasa mual ingin mual
muntah tapi tidak - Pasien mengatakan
- Pasien mengatakan hanya makan 4-8
kehilangan nafsu sendok makan
makan - Pasien kehilangan
- Pasien mengatakan nafsu makan
hanya makan 3-5 DO :
sendok makan - Pasien terlihat lemas
DO - Pasien makan 1
- Pasien terlihat lemas porsi hanya
- Porsi satu piring menghabiskan 4-8
makanan pasien

Pasien (Tn. R) : DS :
Gangguan pola tidur b/d
kurang kontrol tidur
Pasien (Ny. S) :
Gangguan pola tidur b/d
kurang kontrol tidur
DO :
hanya sendok makan
menghabiskan 3-5
sendok makan
DS :
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
sulit untuk tidur sulit untuk tidur
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
pada saat tidur ruangan dingin
kadang cemas akan karna AC yang
nyeri yang datang sentral
mendadak - Pasien cemas akan
nyeri yang datang
- Pasien terlihat lemas mendadak
- Pasien selalu DO :
mengantuk - Pasien terlihat lemas
- Pasien selalu
mengantuk

4.6 Hasil Perencanaan Keperawan

Hasil perencanaan keperawatan Tn. R dan Ny. S diruang Flamboyan RSUD Pasar Rebo

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Pasien 1 (Tn. R) Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Nyeri akut
selama 3 x 24 jam pasien
merasa nyaman dan
nyerinya berkurang.
Kriteria Hasil :
- Rasa nyeri
menurun
- Tidak meringis
- Skala
nyeri
menurun
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh
 nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Berikan obat analgetik
sesuai dengan program
terapi
Pasien 2 (Ny. S) Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi,
tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
Nyeri akut frekuensi, kualitas,
selama 3 x 24 jam pasien
intensitas nyeri
merasa nyaman dan
 Identifikasi skala nyeri
nyerinya berkurang.  Identifikasi respons
Kriteria hasil : nyeri non verbal
- Rasa nyeri  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
memperingan nyeri
- Tidak meringis
 Identifikasi
- Skala pengetahuan dan
nyeri keyakinan tentang nyeri
menurun  Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Berikan obat analgetik
sesuai dengan program
terapi
Pasien 1 (Tn. R) Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi status
Resiko defisit nutrisi keperawatan 3x24 jam nutrisi
status nutrisi terpenuhi  Identifikasi alergi dan
Kriteria hasil : intoleransi makanan
 - Porsi makan yang  Monitor asupan
dihabiskan makanan
- Frekuensi makan  Monitor berat badan
kembali  Sajikan makanan
- Nafsu makan secara menarik dan
kembali suhu yang sesuai
 Sediakan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasien
 Berikan pujian kepada
pasien untuk
peningkatan yang
dicapai
Pasien 2 (Ny. S) Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi status
Resiko defisit nutrisi keperawatan 3x24 jam nutrisi
status nutrisi terpenuhi  Identifikasi alergi dan
Kriteria hasil : intoleransi makanan
- Porsi makan yang  Monitor asupan
dihabiskan makanan
- Frekuensi makan  Sajikan makanan
Kembali secara menarik dan
- Nafsu makan suhu yang sesuai
kembali  Sediakan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasien
 Berikan pujian kepada
pasien untuk
peningkatan yang
dicapai
Pasien 1 (Tn. R) Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi pola
keperawatan 3x24 jam aktivitas dan tidur
Gangguan pola tidur
diharapkan pola tidur  Identifikasi faktor
pengganggu tidur
membaik
(fisik dan/atau
Kriteria hasil : psikologis)
- Istirahat yang  Modifikasi
cukup lingkungan (mis.
- Mendapat pencahayaan,
kepuasan tidur kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
- Pola tidur kembali
tidur)
normal  Tetapkan jadwal tidur
 rutin
 Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau tindakan
untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Pasien 2 (Ny. S) Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi pola
keperawatan 3x24 jam aktivitas dan tidur
Gangguan pola tidur
diharapkan pola tidur  Identifikasi faktor
pengganggu tidur
membaik
(fisik dan/atau
Kriteria hasil : psikologis)
- Istirahat yang  Modifikasi
cukup lingkungan (mis.
- Mendapat pencahayaan,
kepuasan tidur kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
- Pola tidur kembali
tidur)
normal  Tetapkan jadwal tidur
rutin
 Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau tindakan
untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
4.7 Hasil Pelaksanaan Keperawatan
Hasil pelaksanaan keperawatan Tn. R dan Ny. S diruang Flamboyan RSUD Pasar Rebo

Diagnosa Hari 1 Hari 2 Hari 3

Nyeri akut  Mengidentifikas  Mengidentifikasi  Mengidentifikas
i lokasi lokasi i lokasi
(Tn. R) (abdomen), (abdomen), (abdomen),
karakteristik(se karakteristik(sep karakteristik(sep
perti ditusuk erti ditusuk erti ditusuk
tusuk), tusuk), tusuk), durasi(5-
durasi(15-20 durasi(10-15 10 menit),
menit), menit), Frekuensi(munc
Frekuensi(munc Frekuensi(muncu ul mendadak),
ul mendadak), l mendadak), kualitas(seperti
kualitas(seperti kualitas(seperti ditusuk-tusuk),
ditusuk-tusuk), ditusuk-tusuk), intensitas nyeri
intensitas nyeri intensitas nyeri  Identifikasi
 Identifikasi  Identifikasi skala skala nyeri
skala nyeri nyeri (skala 5) (skala 3)
(skala 8)  Identifikasi  Identifikasi
 Identifikasi respons nyeri respons nyeri
respons nyeri non verbal non verbal
non verbal (meringis (pasien tampak
(sangat meringis kesakitan) masih bisa
kesakitan)  Identifikasi menahan nyeri)
 Identifikasi faktor yang  Identifikasi
faktor yang memperberat dan faktor yang
memperberat memperingan memperberat
dan nyeri (telat dan
memperingan makan) memperingan
nyeri (telat  Monitor efek nyeri (telat
makan) samping makan)
 Monitor efek penggunaan  Monitor efek
samping analgetik samping
penggunaan  Berikan teknik penggunaan
analgetik nonfarmakologi analgetik
 Berikan teknik untuk  Berikan teknik
nonfarmakologi mengurangi rasa nonfarmakologi
untuk nyeri untuk
mengurangi rasa (memberikan mengurangi rasa
nyeri kompres hangat nyeri
(memberikan dan teknik (memberikan
kompres hangat relaksasi nafas kompres hangat
dan teknik dalam) dan teknik
 relaksasi nafas  Pertimbangkan relaksasi nafas
dalam) jenis dan sumber dalam)
 Pertimbangkan nyeri dalam  Pertimbangkan
jenis dan pemilihan jenis dan
sumber nyeri strategi sumber nyeri
dalam meredakan nyeri dalam
pemilihan (seperti pemilihan
strategi memberikan strategi
meredakan kompres hangat) meredakan
nyeri (seperti  Berikan obat nyeri (seperti
memberikan analgetik sesuai memberikan
kompres dengan program kompres
hangat) terapi (obat hangat)
 Berikan obat ketorolac)  Berikan obat
analgetik sesuai analgetik sesuai
dengan program dengan program
terapi (obat terapi (obat
ketorolac) ketorolac)
Nyeri akut  Identifikasi  Identifikasi  Identifikasi
lokasi(abdomen lokasi(abdomen), lokasi(abdomen
(Ny. S) ), karakteristik(sep ),
karakteristik(se erti ditusuk- karakteristik(sep
perti ditusuk- tusuk), durasi(5- erti ditusuk-
tusuk), 10 menit), tusuk), durasi(3-
durasi(10-15 Frekuensi(menda 5 menit),
menit), dak), Frekuensi(mend
Frekuensi(mend kualitas(seperti adak),
adak), ditusuk-tusuk), kualitas(seperti
kualitas(seperti intensitas nyeri ditusuk-tusuk),
ditusuk-tusuk),  Identifikasi skala intensitas nyeri
intensitas nyeri nyeri(skala 4)  Identifikasi
 Identifikasi  Identifikasi skala
skala respons nyeri nyeri(skala 2)
nyeri(skala 6) non verbal  Identifikasi
 Identifikasi (meringis respons nyeri
respons nyeri kesakitan) non verbal
non verbal  Identifikasi (meringis
(meringis faktor yang kesakitan)
kesakitan) memperberat dan  Identifikasi
 Identifikasi memperingan faktor yang
faktor yang nyeri (telat memperberat
memperberat makan) dan
dan  Monitor efek memperingan
memperingan samping nyeri (telat
nyeri (telat penggunaan makan)
makan) analgetik  Monitor efek
 Monitor efek  Berikan teknik samping
 samping nonfarmakologi penggunaan
penggunaan untuk analgetik
analgetik mengurangi rasa  Berikan teknik
 Berikan teknik nyeri (memberi nonfarmakologi
nonfarmakologi kompres hangat untuk
untuk dan Teknik mengurangi rasa
mengurangi rasa relaksasi nafas nyeri (memberi
nyeri (memberi dalam) kompres hangat
kompres hangat  Pertimbangkan dan Teknik
dan Teknik jenis dan sumber relaksasi nafas
relaksasi nafas nyeri dalam dalam)
dalam) pemilihan  Pertimbangkan
 Pertimbangkan strategi jenis dan
jenis dan meredakan nyeri sumber nyeri
sumber nyeri (memberikan dalam
dalam kompres hangat) pemilihan
pemilihan  Berikan obat strategi
strategi analgetik sesuai meredakan
meredakan dengan program nyeri
nyeri terapi (ketorolac) (memberikan
(memberikan kompres
kompres hangat)
hangat)  Berikan obat
 Berikan obat analgetik sesuai
analgetik sesuai dengan program
dengan program terapi
terapi
(ketorolac)
Resiko defisit  Identifikasi  Identifikasi  Identifikasi
nutrisi (Tn. R) status nutrisi status nutrisi status nutrisi
 Monitor  Monitor asupan  Monitor
asupan makanan asupan
makanan  Sajikan makanan
 Sajikan makanan secara  Sajikan
makanan menarik dan makanan
secara menarik suhu yang secara menarik
dan suhu yang sesuai dan suhu yang
sesuai  Sediakan sesuai
 Sediakan makanan yang  Sediakan
makanan yang tepat sesuai makanan yang
tepat sesuai kondisi pasien tepat sesuai
kondisi pasien  Berikan pujian kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien  Berikan pujian
kepada pasien untuk kepada pasien
 untuk peningkatan untuk
peningkatan yang dicapai peningkatan
yang dicapai yang dicapai
Resiko defisit  Identifikasi  Identifikasi  Identifikasi
nutrisi (Ny. S) status nutrisi status nutrisi status nutrisi
 Monitor  Monitor asupan  Monitor
asupan makanan asupan
makanan  Sajikan makanan
 Sajikan makanan secara  Sajikan
makanan menarik dan makanan
secara menarik suhu yang secara menarik
dan suhu yang sesuai dan suhu yang
sesuai  Sediakan sesuai
 Sediakan makanan yang  Sediakan
makanan yang tepat sesuai makanan yang
tepat sesuai kondisi pasien tepat sesuai
kondisi pasien  Berikan pujian kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien  Berikan pujian
kepada pasien untuk kepada pasien
untuk peningkatan untuk
peningkatan yang dicapai peningkatan
yang dicapai yang dicapai
Gangguan  Identifikasi  Identifikasi  Identifikasi
pola aktivitas pola aktivitas pola aktivitas
pola tidur (Tn.
dan tidur dan tidur dan tidur
R)  Identifikasi  Identifikasi  Identifikasi
faktor faktor faktor
pengganggu pengganggu pengganggu
tidur (fisik tidur (fisik tidur (fisik
dan/atau dan/atau dan/atau
psikologis) psikologis) psikologis)
 Modifikasi  Modifikasi  Modifikasi
lingkungan lingkungan lingkungan
(mis. (mis. (mis.
pencahayaan, pencahayaan, pencahayaan,
kebisingan, kebisingan, kebisingan,
suhu, matras, suhu, matras, suhu, matras,
dan tempat dan tempat dan tempat
tidur) tidur) tidur)
 Tetapkan  Tetapkan  Tetapkan
jadwal tidur jadwal tidur jadwal tidur
rutin rutin rutin
 Lakukan  Lakukan  Lakukan
 prosedur untuk prosedur untuk prosedur untuk
meningkatkan meningkatkan meningkatkan
kenyamanan kenyamanan kenyamanan
(mis. pijat, (mis. pijat, (mis. pijat,
pengaturan pengaturan pengaturan
posisi, terapi posisi, terapi posisi, terapi
akupresur) akupresur) akupresur)
 Sesuaikan  Sesuaikan  Sesuaikan
jadwal jadwal jadwal
pemberian pemberian obat pemberian
obat dan/atau dan/atau obat dan/atau
tindakan untuk tindakan untuk tindakan untuk
menunjang menunjang menunjang
siklus tidur- siklus tidur- siklus tidur-
terjaga terjaga terjaga
Gangguan  Identifikasi  Identifikasi  Identifikasi
pola aktivitas pola aktivitas pola aktivitas
pola tidur
dan tidur dan tidur dan tidur
(Ny. S)  Identifikasi  Identifikasi  Identifikasi
faktor faktor faktor
pengganggu pengganggu pengganggu
tidur (fisik tidur (fisik tidur (fisik
dan/atau dan/atau dan/atau
psikologis) psikologis) psikologis)
 Modifikasi  Modifikasi  Modifikasi
lingkungan lingkungan lingkungan
(mis. (mis. (mis.
pencahayaan, pencahayaan, pencahayaan,
kebisingan, kebisingan, kebisingan,
suhu, matras, suhu, matras, suhu, matras,
dan tempat dan tempat dan tempat
tidur) tidur) tidur)
 Tetapkan  Tetapkan  Tetapkan
jadwal tidur jadwal tidur jadwal tidur
rutin rutin rutin
 Lakukan  Lakukan  Lakukan
prosedur untuk prosedur untuk prosedur untuk
meningkatkan meningkatkan meningkatkan
kenyamanan kenyamanan kenyamanan
(mis. pijat, (mis. pijat, (mis. pijat,
pengaturan pengaturan pengaturan
posisi, terapi posisi, terapi posisi, terapi
akupresur) akupresur) akupresur)
 Sesuaikan  Sesuaikan  Sesuaikan
jadwal jadwal jadwal
pemberian pemberian obat pemberian
 obat dan/atau dan/atau obat dan/atau
tindakan untuk tindakan untuk tindakan untuk
menunjang menunjang menunjang
siklus tidur- siklus tidur- siklus tidur-
terjaga terjaga terjaga

4.8 Hasil Evaluasi Keperawatan

Hasil evaluasi keperawatan Tn. R dan Ny. S diruang Flamboyan RSUD Pasar Rebo

Diagnosa Hari 1 Hari 2 Hari 3

Nyeri akut S : S: S:
(Tn. R) - Pasien - Pasien - Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan
nyeri pada nyeri pada nyeri pada
bagian bagian bagian
abdomen abdomen abdomen
- Pasien - Pasien - Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan
nyeri seperti nyeri seperti nyeri seperti
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
- Pasien - Pasien - Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan
lama nyeri lama nyeri lama nyeri
sekitar 15-20 sekitar 10-15 sekitar 5-10
menit menit menit
O: O: O:
- P : Nyeri - P : Nyeri - P : Nyeri
karna agen karna agen karna agen
pencedera pencedera pencedera
fisiologis fisiologis fisiologis
- Q : Nyeri - Q : Nyeri - Q : Nyeri
seperti seperti seperti
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
 - R : Dibagian - R : Dibagian - R : Dibagian
abdomen abdomen abdomen
- S : Skala nyeri - S : Skala - S : Skala
8 (1-10) nyeri 5 (1-10) nyeri 3 (1-10)
- T : 15-20 - T : 10-15 - T : 5-10 menit
menit menit - Ttv :
- Ttv : - Ttv : (TD) :
(TD) : 135/95, (TD) : 122/80, (N) :
(N) : 126/87, (N) : 87x/menit,
87x/menit, 86x/menit, (RR) :
(RR) : (RR) : 20x/menit,
21x/menit, 20x/menit, (SpO) : 99%,
(SpO) : 98%, (SpO) : 99%, (S) : 36,5’C
(S) : 36.6’C (S) : 36,4’C - Pasien terlihat
- Pasien terlihat - Pasien terlihat menahan
meringis menahan nyeri
kesakitan nyeri A : Masalah belum
A : Masalah belum A : Masalah belum teratasi
teratasi teratasi P : Intervensi
P : Intervensi P : Intervensi dilanjutkan
dilanjutkan dilanjutkan
Nyeri akut S : S: S:
(Ny. S) - Pasien - Pasien - Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan
nyeri pada nyeri pada nyeri pada
bagian bagian bagian
abdomen abdomen abdomen
- Pasien - Pasien - Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan
nyeri seperti nyeri seperti nyeri seperti
ditusuk-tusuk
 - Pasien ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
mengatakan - Pasien - Pasien
lama nyeri mengatakan mengatakan
sekitar 10-15 lama nyeri lama nyeri
menit sekitar 5-10 sekitar 3-10
O: menit menit
- P : Nyeri O: O:
karna agen - P : Nyeri - P : Nyeri
pencedera karna agen karna agen
fisiologis pencedera pencedera
- Q : Nyeri fisiologis fisiologis
seperti - Q : Nyeri - Q : Nyeri
ditusuk-tusuk seperti seperti
- R : Dibagian ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
abdomen - R : Dibagian - R : Dibagian
- S : Skala nyeri abdomen abdomen
6 (1-10) - S : Skala - S : Skala
- T : 10-15 nyeri 4 (1-10) nyeri 2 (1-10)
menit - T : 5-10 menit - T : 3-5 menit
- Ttv : - Ttv : - Ttv :
(TD) : 117/81, (TD) : (TD) :
(N) : 120/80, (N) : 118/78, (N) :
79x/menit, 80x/menit, 78x/menit,
(RR) : (RR) : (RR) :
20x/menit, 20x/menit, 20x/menit,
(SpO) : 99%, (SpO) : 99%, (SpO) : 99%,
(S) : 37.2’C (S) : 36’C (S) : 35,4’C
- Pasien terlihat - Pasien terlihat - Pasien terlihat
meringis menahan menahan
kesakitan nyeri nyeri
A : Masalah belum A : Masalah belum A : Masalah belum
 teratasi teratasi teratasi
P : Intervensi P : Intervensi P : Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan
Resiko defisit S : S: S:
nutrisi (Tn. R) - Pasien - Pasien - Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan
merasa mual mual mulai merasa mual
ingin muntah berkurang ingin muntah
tapi tidak - Pasien tapi tidak
- Pasien mengatakan - Pasien
mengatakan mulai ada mengatakan
kehilangan nafsu makan sudah nafsu
nafsu makan - Pasien makan
- Pasien mengatakan - Pasien
mengatakan hanya makan mengatakan
hanya makan 10-12 sendok makan habis 1
3-5 sendok makan porsi
makan O: O:
O: - Pasien terlihat - Pasien terlihat
- Pasien terlihat tidak lemas tidak lemas
lemas - Porsi satu - Porsi satu
- Porsi satu piring piring
piring makanan makanan
makanan pasien hanya pasien hanya
pasien hanya menghabiskan menghabiskan
menghabiskan 10-12 sendok 1 porsi
3-5 sendok makan A : Masalah teratasi
makan A : Masalah belum P : Intervensi
A : Masalah belum teratasi dihentikan
teratasi P : Intervensi
dilanjutkan
P : Intervensi
 dilanjutkan
Resiko defisit S : S: S:
nutrisi (Ny. S) - Pasien - Pasien - Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan
mual mual mual
- Pasien - Pasien - Pasien
mengatakan mengatakan mengatakan
hanya makan hanya makan hanya makan
4-8 sendok setengah porsi 4-8 sendok
makan - Pasien makan
- Pasien mengatakan - Pasien
kehilangan sudah ada kehilangan
nafsu makan nafsu makan nafsu makan
O: O: O:
- Pasien terlihat - Pasien terlihat - Pasien terlihat
lemas lemas sudah tidak
- Pasien makan berkurang lemas
1 porsi hanya - Pasien makan - Pasien makan
menghabiskan 1 porsi hanya 1 porsi
4-8 sendok menghabiskan A : Masalah teratasi
makan setengah porsi P : Intervensi
A : Masalah belum A : Masalah belum dihentikan
teratasi teratasi
P : Intervensi P : Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan
Gangguan S: S: S:
pola tidur (Tn. - Pasien - Pasien - Pasien
R) mengatakan mengatakan mengatakan
sulit untuk dapat tidur sudah dapat
tidur - Pasien tidur
- Pasien mengatakan - Pasien
 mengatakan rasa cemas mengatakan
pada saat tidur berkurang sudah tidak
kadang cemas O: cemas
akan nyeri - Pasien terlihat O:
yang datang sudah - Pasien terlihat
mendadak lumayan membaik
O: membaik - Pasien terlihat
- Pasien terlihat - Pasien terlihat sudah dapat
lemas dan dapat tidur tidur
mengantuk A : Masalah belum A : Masalah teratasi
- Pasien selalu teratasi P : Intervensi
mengantuk P : Intervensi dihentikan
A : Masalah belum dilanjutkan
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Gangguan S: S: S:
pola tidur - Pasien - Pasien - Pasien
(Ny. S) mengatakan mengatakan mengatakan
sulit untuk sudah dapat sudah dapat
tidur tidur tidur dengan
- Pasien - Pasien baik
mengatakan mengatakan - Pasien
ruangan ruangan mengatakan
dingin karna dingin tetapi ruangan
AC yang sudah hangat dingin sudah
sentral karna lampu hangat karna
- Pasien cemas penghangat lampu
akan nyeri - Pasien cemas penghangat
yang datang masih sedikit - Pasien sudah
mendadak cemas akan tidak cemas
O: nyeri O:
- Pasien terlihat O: - Pasien terlihat
lemas - Pasien terlihat lemas
- Pasien selalu sudah mulai - Pasien sudah
mengantuk membaik tidak
A : Masalah belum - Pasien masih mengantuk
teratasi mengantuk saat pagi dan
P : Intervensi A : Masalah belum siang
dilanjutkan teratasi A : Masalah teratasi
P : Intervensi P : Intervensi
dilanjutkan dihentikan