UNIVERSITAS HAFSHAWATY ZAINUL HASAN (UNHASA)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ARINI KURNIA

NIM : 14901.10.23212
Tempat Pengkajian : klinik pratama ajong, ajung - jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. P No. RM : -
Tanggal lahir : 10/09/1978 Pekerjaan : petani
Jenis Kelamin : laki – laki Status Perkawinan : m e n i k a h ..
Agama : islam Tanggal MRS :06/12/2023 Jam : 08.30
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian :06/12/2023 Jam : 08.50
Alamat : Ajung – Jember Sumber Informasi : pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Tuberculosis Paru (TB Paru)

2. Keluhan Utama:
sesak

3. Riwayat penyakit sekarang:

Tn. P datang ke klinik pratama ajong pada hari rabu tanggal 06 Desember 2023 dengan
keluhan sesak sejak pagi hari sekitar pukul 06.00 WIB. Akibatnya, pasien tidak bisa
bekerja di sawah seperti biasanya. Keadaan umum pasien compos mentis, batuk – batuk
dan pasien tampak memegangi area sekitar dada

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1

2023
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Tn. P mengatakan ia pernah di diagnosis TB sekitar satu bulan yang lalu waktu ia periksa
ke Puskesmas Ajung

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tn. P mengatakan ia tidak memiliki alergi terhadap obat, hanya saja alergi saat cuaca
dingin yaitu mengalami biduren di kulit

c.Imunisasi:
Tn. P mengatakan ia merasa lengkap mengikuti imunisasi saat sekolah dulu

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Tn. P Mengatakan ia sering mengkonsumsi kopi di pagi hari dan ia juga merupakan
perokok aktif sejak SMA
e. Obat-obat yang digunakan:
Tn. P mengatakan selama sebulan ini ia tidak menggunakan obat apapun selain obat TB
yang diberikan oleh puskesmas.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Tn. P mengatakan ibunya pernah menderita hipertensi

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
Tn. K Ny. Y Tn. W Ny. W
(70 th) (71 th) (70 th) (81 th) :
Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
Tn. N Tn. H Ny. L
Ny. A
: Anak angkat
(80 th) (79 th)
(80 th) HT (70 th) : Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
Ny. L Tn. P Tn. W Ny. L Tn. K Ny. H
(43 th) (45 th) (40 th) (40 th) (35 th) (33 th)
TB

Nn L
(23 th)

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 2

2023
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sakit Tb yang di deritanya merupakan penyakit yang tidak
terlalu berbahaya sama seperti sakit batuk biasanya sehingga ia bebas batuk dimana saja
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi :
Pasien tidak memakai masker saat keluar rumah sehinnga dapat disimpulkan pasien tidak
mengerti atau belum mengerti tentang penularan penyakit TB Paru
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
TB : 170 cm
BB : 63 Kg
IMT : 21,7 (normal : 18,5 – 22,9)
……………….……
Interpretasi :
Berdasarkan hasil IMT tersebut, Tn. P termasuk dalam berat badan normal

Biomedical sign :
GDA : 102 (normal : 100 – 150 mg/dL)
Hb : 13,5 (normal : 13 – 17 gr/mL)
Leukosit : 12.500 (normal : 3.500 – 10.500/ mikro liter darah )

Interpretasi :
Berdasarkan hasil diatas dapat disimpulkan bahwa Tn. P masih mengalami infeksi oleh
bakteri Tuberculosis

Clinical Sign :
Pasien tampak lesuh dan sedikit kurus

Interpretasi :
Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan sejak menderita TB paru, awal nya
berat badan pasien 70 kg. Sejak menderita TB paru hingga saat ini BB pasien turun
menjadi 63 kg

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Jenis makanan Nasi, ikan, sayuran, dll Nasi, ikan, sayuran, dll
Frekuensi makan 2 – 3 / hari 1 – 2 x / hari
Jenis minuman Air dan minuman rasa-rasa air
Frekuensi minum 6 – 8 gelas / hari 6 – 8 gelas / hari

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..…………
………………………….………....……………………….……
Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 3
2023
 Interpretasi :
Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa Tn. P mengalami penurunan frekuensi
makan sejak sakit. Hal ini dikarekanak Tn. P masih kepikiran dengan penyakit yang di
deritanya sehingga nafsu makan menurun

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3 – 4 x / hari 3 – 4 x / hari
Jumlah ± 350 – 500 cc ± 350 – 500 cc
Warna Kuning bening Kuning bening
Bau Bau khas urine Bau khas urine
Karakter cair Cair
BJ - -
Alat bantu - -
Kemandirian mandiri Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Tidak ada masalah di poli eliminasi Tn. P
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 -2 x / hari 1 – 2 x / hari
Jumlah - -
Warna kuning Kuning
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Karakter lembek Lembek
Alat bantu - -
Kemandirian mandiri Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Tidak ada masalah dalam BAB Tn. P
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Balance cairan:
(tidak di lakukan pengkajian)
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi:
(tidak di lakukan pengkajian)
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 4

2023
 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Tidak ada perubahan aktivitas Tn. P baik sebelum menderita TB paru maupun setelah
menderita TB paru
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status SkorADL : mandiri
Status Oksigenasi :
95% (normal)
Fungsi kardiovaskuler :
Normal
Terapi oksigen :
Tn. P mendapat terapi O2 sabanyak 2 LPM
Interpretasi :
-

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6 – 8 jam/ hari 5 – 6 jam/ hari
Gangguan tidur Tidak ada Batuk di malam hari
Keadaan bangun bugar Sedikit lesuh
Tidur
Lain-lain - -
Interpretasi :
Tn. P mengalami penurunan durasi tidur di malam hari karena batuk – batuk sehingga
sulit tidur

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
normal
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 5

2023
 Fungsi dan keadaan indera :
normal
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi :
Tidak ada masalah fungsi kognitif maupu fungsi indera pada Tn. P
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Tn. P mengatakan ia bersyukur memiliki tubuh yang normal secara fisik, meskipun ia
berkulit gelap tetapi fisiknya masih sempurna sehingga ia bisa menjalani hari – harinya
dengan baik
Ideal diri :
Tn. P mengatakan ia berharap dapat menjadi orang yang lebih baik lagi kedepannya dan
memberikan kehidupan yang lebih baik untuk keluarganya ketika dia sembuh nanti
Harga diri :
Menurut Tn. P sejauh ini dia sudah memberikan yang terbaik untuk dirinya sendiri dan
keluarganya dengan cara bekerja sesuai dengan kemampuannya
Peran Diri :
Menurut Tn. P saat ini ia berperan sebagai suami untuk istrinya dan ayah untuk anak-
anaknya yang harus diberikan nafkah dan kehidupan yang layak
Identitas Diri :
Menurut Tn. P saat ini ia sudah menjalankan perannya sebaik mungkin sehingga ia
bersyukur atas apa yang dimilki
Interpretasi :
Tidak ada masalah dari pola persepsi diri Tn. P

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Normal
Fungsi reproduksi
normal

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 6

2023
 Interpretasi :
Tidak ada masalah

9. Pola peran & hubungan

baik
Interpretasi :
Tidak ada masalah

10. Pola manajemen koping-stress

Sejak menderita TB, Tn. P sering kali memikirkan penyakitnya hingga susah tidur dimalam
hari
Interpretasi :
Koping stress Tn. P kurang baik

11. Sistem nilai & keyakinan

Baik tidak ada yang menyimpang
Interpretasi :
Tidak ada masalah

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Compos mentis
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/70mm/Hg
- Nadi : 80 X/mnt
- RR : 16 X/mnt
- Suhu : 37,8 C

Interpretasi :
Frekuensi napas Tn. P normal tetapi rendah dan suhu tubuhnya sedikit meningkat

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 7

2023
 Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Normal, simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
2. Mata
Mata simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tidak ada benjolan, tidak ada keganasan
3. Telinga
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada keganasan
4. Hidung
Hidung simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada lesi dan benjolan
5. Mulut
Simetris, tidak ada lesi, warna kulit di bibir merata
6. Leher
Siimetris, tidak ada lesi, tidak ada luka
7. Dada
Jantung
Palpasi jantung normal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, suara jantung normal, ictus
cordis tidak teraba
Paru
Letak paru – paru normal, suara napas ronchi, frekuensi napas rendah, perkusi paru sonor
Payudara dan Ketiak
Normal
Posterior
normal

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 8

2023
 8. Abdomen
Bentuk perut flat, warna kulit di sekitar perut merata, tidak ada nyeri tekan, bising usus
normal
9. Genetalia dan Anus
normal
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Normal, tidak ada krepitasi, lesi, ataupun benjolan
Ekstremitas bawah
Normal, simetris, tidak ada lesi atau benjolan
11. Kulit dan kuku
Kulit
Warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak ada luka
Kuku
kuku bersih, normal
12. Keadaan lokal
Kondisi keseluruhan fisik Tn. P semuanya normal, hanya ada suara ronchi di paru-paru
ketika dilakukan auskultasi.

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 9

2023
V. Terapi

Farmakodinamik Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
dan farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan
1 OAT rutin seseuai program - 6 – 9 bulan Per oral Indikasi : Mual, pusing, dada Memotivasi pasien
pengobatan Untuk penderita TBC berdebar, dll untuk tetap patuh
dosis dalam pengobatan
disesuaikan Kontra indikasi:
dengan kondisi Pasien dengan faktor
pasien resiko tertentu

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 2023 10

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil(Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan Nilai Satuan nilai tanggal Jam
1 Leukosit 3.500 – Mikroliter 12.500 06/12/2023 08.50
10.500 darah

2 Hemoglobn 13 – 17 gr/mL 13,5 06/12/2023 08.50

3 GDA 100 - 150 mg/dL 102 06/12/2023 08.50

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1

2023
Pemeriksaan Radiologi
-

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

-

Jember, 06 Desember 2023

Pengambil Data,

( ARINI KURNIA )

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1

2023
 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 06 desember 2023 / 08.50

Paraf &
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
Nama
1 DS : Tn. P mengatakan ia merasa Infeksi bakteri tuberculosis Bersihan jalan napas tidak Arini kurnia
sesak untuk bernapas sejak pukul efektif (D. 0001)
06.00 tanggal 06 desember 2023
sehingga aktivitas sehari-hari saat TB paru
pagi terganggu. Tn. P mengatakan
ia merupakan perokok aktif sejak
SMA Sel leukosit melawan bakteri TB di
paru

DO :
TD : 100/70 hipersekresi
RR : 16x/menit
N : 80x/ menit
Terdengar suara napas ronchi Sekret tidak dapat dikeluarkan
Tn. P tampak batuk2 melalui batuk

Sekresi tertahan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

2 DS :
Tn. P mengatakan ia mengalami Arini Kurnia
penurunan jam tidur setelah TB paru Gangguan Pola Tidur
menderita TB paru karena sering (D.0055)
batuk tengah, yang awalnya tidur 6-
8 jam/ hari menjadi 5-6 jam perhari
Batuk tengah malam
DO :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak batuk - batuk
Sering bangun tengah malam

Hambatan lingkungan
(sering batuk)

Jam tidur tengganggu

Gangguan Pola Tidur

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1

2023
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian
1 Bersihan jalan napas tidak efektif 06 desember 2023 07 Desember 2023 1x 24 jam
berhuungan dengan sekresi tertahan
ditandai oleh : Tn. P mengatakan ia
merasa sesak untuk bernapas sejak pukul
06.00 tanggal 06 desember 2023
sehingga aktivitas sehari-hari saat pagi
terganggu. Tn. P mengatakan ia
merupakan perokok aktif sejak SMA,
TD : 100/70, RR : 16x/menit, N : 80x/
menit, Terdengar suara napas ronchi
Tn. P tampak batuk2

2 Gangguan pola tidur berhubungan 06 desember 2023 07 Desember 2023 1 x 24 jam

dengan hambatan lingkungan (sering
batuk) ditandai oleh : Tn. P mengatakan
ia mengalami penurunan jam tidur
setelah menderita TB paru karena sering
batuk tengah, yang awalnya tidur 6-8
jam/ hari menjadi 5-6 jam perhari,
Pasien tampak lemas, Pasien tampak
batuk - batuk

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1

2023
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 06 desember 2023 / 08.50 wib
DIAGNOSIS PARAF &
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 Latihan Batuk Efektif (I. 01006) & manajemen jalan Arini kurnia
berhuungan dengan sekresi tertahan jam, masalah keperawatan bersihan jalan napas napas (I. 14509)
ditandai oleh : Tn. P mengatakan ia teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut.
merasa sesak untuk bernapas sejak O:
pukul 06.00 tanggal 06 desember 1. Identifikasi kemampuan batuk
2023 sehingga aktivitas sehari-hari Bersihan jalan napas (L. 01001) 2. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
saat pagi terganggu. Tn. P NO INDIKATOR SA ST napas)
mengatakan ia merupakan perokok 3. Monitor bunyi napas tambahan (ronkhi)
aktif sejak SMA, TD : 100/70, RR :
16x/menit, N : 80x/ menit, 1 Produksi sputum 2 5 T:
Terdengar suara napas ronchi meninggi 4. Atur posisi semi fowler atau fowler
Tn. P tampak batuk2 Keterangan : 5. Berikan minuman hangat
1 = meningkat 6. Lakukan fisio terapi dada
2 = cukup memburuk 7. Berikan oksigen jika perlu
3 = sedang
4 = cukup membaik E:
5 = menurun 8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
9. Ajarkan teknik batuk efektif
NO INDIKATOR SA ST K:

1 Batuk efektif 2 5 10. Kolaborasi pemberian bronkodilator, eskpektoran,

Keterangan : mukolitik, jika perlu
1 = menurun
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = meningkat

NO INDIKATOR SA ST

1 Frekuensi napas 3 5

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1

2023
 Keterangan :
1 = memburuk
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = meningkat

Arini kurnia
2 Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 Dukungan Tidur (I. 09265)
dengan hambatan lingkungan jam, masalah keperawatan gangguan pola tidur
(sering batuk) ditandai oleh : Tn. P teratasi, dengan kriteria hasil sebagai berikut. O:
mengatakan ia mengalami 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
penurunan jam tidur setelah Pola tidur (L. 05045) 2. Identifikasi faktor prngganggu tidur
menderita TB paru karena sering NO INDIKATOR SA ST
batuk tengah, yang awalnya tidur 6- T:
8 jam/ hari menjadi 5-6 jam perhari, 1 Keluhan sulit tidur 2 5 3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
Pasien tampak lemas, Pasien tampak 2 Keluhan sering terjaga 2 5 (misal pijat, pengaturan posisi, terapi akupresure)
batuk - batuk
3 Keluhan istirahat tidak 2 5 E:
cukup 4. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
Keterangan : gangguan pola tidur (misal psikologis)
1 = menurun
2 = cukup menurun
3 = sedang
4 = cukup meningkat
5 = meningkat

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1

2023
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa : bersihan jalan napas tidak efektif
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
06/12/2023 09.00 1. mengidentifikasi kemampuan batuk pasien Arini kurnia S : Tn. P mengatakan sudah tidak sesak dan Arini kurnia
2. memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dahaknya sudah keluar
usaha napas) pasien
3. memonitor bunyi napas tambahan (ronkhi) O:
4. mengatur posisi semi fowler pasien TD : 110/70
5. memberikan minuman hangat pada pasien RR : 20x/menit
6. melakukan fisio terapi dada pada pasien dan N : 90x/ menit
mengajarkan keluarganya juga Suara napas ronkhi (-)
7. memberikan terapi O2 2 LPM Pasien bisa mengeluarkan dahak
8. menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif SpO2 : 98%
9. mengajarkan teknik batuk efektif
A:

NO INDIKATOR SA ST SC

1 Produksi sputum 2 5 5
meninggi
Keterangan :
1 = meningkat
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = menurun

NO INDIKATOR SA ST SC

1 Batuk efektif 2 5 5
Keterangan :
1 = menurun
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = meningkat
Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1
2023
 NO INDIKATOR SA ST SC

1 Frekuensi napas 3 5 5
Keterangan :
1 = memburuk
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = meningkat

“MASALAH TERATASI”
P:
Hentikan intervensi

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1

2023
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa : gangguan pola tidur
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
06/12/2023 09.30 1. mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Arini kurnia S : pasien mengatakan sudah bisa tidur seperti Arini kurnia
2. mengidentifikasi faktor prngganggu tidur biasanya
3. melakuan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan : pengatran posisi O:
4. mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi Pasien tampak lebih fress
terhadap gangguan pola tidur : cemas Pasien sudah bisa batuk efektif

A:

NO INDIKATOR SA ST SC

1 Keluhan sulit 2 5 5
tidur
2 Keluhan sering 2 5 5
terjaga
3 Keluhan istirahat 2 5 5
tidak cukup
Keterangan :
1 = menurun
2 = cukup menurun
3 = sedang
4 = cukup meningkat
5 = meningkat

“MASALAH TERATASI”
P:
Hentikan intervensi

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah / UNHASA/ 1

2023