FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 30 Januari 2017 No. Registrasi : 0377512

Jam Pengkajian : 16.00 WIB Tgl. MRS : 30 Januari 2017
Ruang/Kelas : Tulip/II C3

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : M, Ny Nama : B Tn
Umur : 67 th Umur : 40 th
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : tidak sekolah Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Bandar, Pacitan
Gol. Darah :O Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Kec. Bandar,
Kab. Pacitan

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri pada perut
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluarga/pasien mengatakan nyeri pada perut

III. DIAGNOSA MEDIS

Observasi asites suspect Sirosis hati suspect peritonitis bacterial spontan

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga Ny. M mengatakan seminggu terakhir ini merasa sakit perut
seperti yang dirasakan satu tahun sebelumnya kemudian Ny,M berobat ke
puskesmas dan diberi obat untuk magh namun sudah tiga hari dikonsumsi
 sakit perutnya tidak sembuh malah kondisi perutnya membesar dan Ny,M
merasa sesak karena tekanan pembesaran abdomen tersebut. Sehingga pada
30 januari 2017 pukul 10.15 Ny,M dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD
Dr.Hardjono Ponorogo dan didiagnosa Observasi asites suspect Sirosis hati
suspect peritonitis bacterial spontan dan diharuskan untuk rawat inap.
Ny,M dirawat inap diruang Tulip kelas II/C3.
Saat dilakukan pengkajian pada 30 Januari 2017 pukul 16.00 Ny,M
mengatakan nyeri pada perut pada semua kuadran dengan skala 5-7, kondisi
perut yang membesar dan terasa sebah, rasa nyerinya seperti tertekan, nyeri
semakin parah apabila digunakan untuk duduk, nyeri dirasakan sekitar 5-10
menit dan hilang timbul. dan pasien mengatakan merasa mual dan tidak
nafsu makan. Hasil TTV klien saat pengkajian : TD : 150/100 mmHg, N
:100x/menit, S: 360C, RR : 27x/mnt. keluarga juga mengatakan pasien susah
BAB. Pasien terpasang infus dan kateter.
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga pasien mengatakan satu bulan sebelumnya pasien menderita
gastritis. Dan keluarga pasien juga mengatakan, satu tahun yang lalu pasien
pernah menderita asma dan hepatitis.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit menular : Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai riwayat menular
seperti HIV, TBC, Hepatitis
Penyakit menurun : Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
menurun (HT, DM, Asma)
Penyakit kongenital : Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
kongenital
 Genogram :

Tn. M (100 th) Ny. A (98 th)

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal
Tn. B Ny. S Ny. M Th. H Ny. W
: Meninggal
(83 th) (70 th) (67 th) (70 th) (60 th)
: Pasien

Usia 67 tahun

Ny. N (50 th) Tn. B (40 th) : Orang yang

tinggal serumah

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan : Makan :
kebutuhan nutrisi dan - Keluarga/pasien - Keluarga mengatakan
cairan (Makan dan mengatakan pasien makan habis
Minum) dirumah makan nasi 1/2 porsi rumah sakit
putih paling sering - Diit :
dengan lauk sayur, Nasi lunak rendah
mengkonsumsi telur lemak rendah purin
minimal 1 butir/hari 3x 1 porsi.
dan terkadang Minum :
daging ayam.. - Keluarga/pasien
mengatakan pasien
Minum : bisa minum air putih
- Keluarga/pasien kurang lebih 2 gelas
mengatakan pasien (400 ml) per hari.
bisa minum air - Terpasang infuse
 putih kurang lebih 6 Nacl 500ml 16 tpm
botol x 600 ml (3-4
liter) per hari dan
minum susu 2x
sehari, terkadang
minum teh
Pola Eliminasi BAK : BAK :
BAK : - Pasien mengatakan - Pasien terpasang
BAB : BAK 3x sehari, selang catheter
warna dan bau khas dengan jumlah
urine ±500 ml sejak jam
08.00 pagi sampai
BAB : 16.00, warna kuning
- Keluarga/pasien pekat, bau khas
mengatakan BAB amoniak.
selama di rumah 1x
sehari pada pagi BAB :
hari, warna dan bau - Keluarga/pasien
khas feses. mengatakan selama
di rumah sakit
belum BAB sejak
hari senin, 30
Januari 2017-
Sabtu, 04 Februari
2017 (selama 6
hari).
Pola istirahat tidur Keluarga/pasien Keluarga mengatakan
mengatakan di rumah pasien selama di rumah
tidur 8 jam sehari pada sakit pasien tidur mulai
malam hari dari jam jam 14.00 WIB dan
21.00-05 WIB, mudah sering terbangun setiap
tertidur apabila sedang 2 jam sekali , kesulitan
 kelelahan , pasien tidur untuk tidur karena nyeri
pada siang hari selama pada perutnya, dan jam
1 jam biasanya dari jam 04.00 WIB pasien
13.00-14.00 WIB. sudah terbangun.
Pola Kebersihan Diri Keluarga/pasien Keluarga mengatakan
(PH) mengatakan mandi 2x selama di RS pasien
sehari pada pagi dan hanya di sibin saat pagi
sore hari. setiap mandi dan sore , selama di RS
gosok gigi, keramas 2x pasien belum pernah
dalam seminggu, kuku keramas dan sikat
bersih dan dipotong 1x gigi.Semua kebutuhan
seminggu ADL dibantu
keluarganya.
Aktifitas Lain Keluarga/pasien - Selama di RS pasien
mengatakan jika di bedrest. Semua
rumah aktivitas aktivitas di bantu
rutinnya hanya keluarganya.
menyapu halaman
rumah

2. Riwayat Psikologi
 Status Situasi
Klien terlihat lemas saat nyeri timbul
 Gaya Komunikasi
Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain, pola komunikasnya
spontan, suara yang dikeluarkan klien jelas tetapi pendengarannya sedikit
menurun, dan tipe kepribadian klien merupakan tipe kepribadian terbuka
 Pola Pertahanan
Pasien menganggap sakit yang diderita merupakan ujian dari Alloh dan
yakin penyakitnya akan cepat sembuh
 Dampak di rawat di Rumah Sakit
 Sejak dirawat di rumah sakit, klien tidak mampu melaksanakan
aktivitasnya sebelum sakit
 Kondisi Emosi/Perasaan Klien
Klien mampu mengontrol emosinya tetapi sering mengeluh tentang
sakitnya dan klien berharap ingin cepat sembuh dan segera pulang.
3. Riwayat Sosial
Pasien berespon kepada siapa saja, orang yang dekat dan dipercayanya
adalah keluarga, dalam pasien berinteraksi secara aktif, pasien mengikuti
kegiatan social di rumah.
4. Riwayat Spiritual
Klien beragama Islam dan selama di Rumah Sakit kebutuhan spiritual klien
tidak terpenuhi (tidak melakukan solat) karena sakit namun bisa diajari solat
dengan tidur.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
- Pasien terlihat lemah
- Kesadaran Composmentis
- GCS
Respon mata : 4 (spontan)
Verbal : 5 (sesuai perintah)
Motorik : 6 (orientasi baik)
- Terpasang infuse NaCl 16x tetesan/menit di tangan sebelah kiri.
- Lingkar lengan 17cm
- Data dari wawancara :
TB : 150 cm
BB : 40 Kg

B. Pemeriksaan TTV
Saat MRS Saat Pengkajian
TD : 150/100 mmHg TD : 150/100 mmHg
N : 88 x/menit N : 100 x/menit
 S : 36 oC S : 36 oC
RR : 20 x/menit RR : 27 x/menit

C. Pemeriksaan Wajah
- Wajah tampak meringis menahan nyeri skala 5-7

- Warna kulit sawo matang

- Bentuk wajah oval
a. Mata
- inspeksi :
Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
Ptosis : Tidak ada ptosis
Edema Palpabrae : Tidak ada edema palpabrae
Peradangan : Tidak ada peradangan
Luka : Tidak ada luka
Benjolan : Tidak ada benjolan
Bulu Mata rontok : Tidak ada kerontokan bulu mata
Pupil : Ishokor
Konjungtiva : Merah Muda
Sklera : Putih
Iris : Cokelat
Mata panda : Tidak ada mata panda
- Palpasi :
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
- Inspeksi :
Pembengkokan Septum nasi : Tidak ada pembengkokan sputum
nasi
Bentuk hidung : Pesek
 Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Kotoran Hidung : Terdapat kotoran hidung
Pembengkakan : Tidak ada pembkengkakan
Polip : Tidak ada polip
- Palpasi
Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Mulut
- Inspeksi
Kelainan Kongenital : Tidak ada kelainan kongenital
Lesi bibir : Tidak ada lesi bibir
Karies gigi : Terdapat karies gigi
Bibir pecah : Tidak ada Bibir pecah
Gigi palsu : Tidak ada gigi palsu
Kotoran gigi : Terdapat kotoran gigi
Warna lidah : Merah
Gingivitis : Tidak ada gingitivis
Perdarahan lidah : Tidak ada perdarahan lidah
Abses : Tidak ada abses
Benda asing : Tidak ada benda asing
Bau mulut : Terdapat bau mulut
Warna mukosa mulut : terdapat sianosis
- palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
- inspeksi :
Bentuk : Simetris
Ukuran : Normal
Warna : sama dengan kulit lainnya
Lesi : Tidak ada lesi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Peradangan : Tidak ada peradangan
Penumpukan serumen : Tidak ada penumpukan serumen
 Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- palpasi :
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan Leher dan Kepala

a. Kepala
- Inspeksi
Bentuk kepala : Dolicephalus/lonjong
Hidrosepalus : Tidak ada hidrosepalus
Luka : Tidak ada luka
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
b. Leher
- Inspeksi
Bentuk leher : Simetris
Peradangan : Tidak ada peradangan
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Perubahan warna : Tidak ada perubahan warna
Massa : Tidak ada massa
Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
- Palpasi
Pembesaran Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran Kelenjar Limfe
Pembesaran Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran Kelenjar Tyroid
Posisi trakea : simetris
Pembesaran Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran Vena Jugularis

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
- Inspeksi
Ada retraksi otot bantu pernafasan
Terpasang O2 kanul kateter 3L/menit
 pola nafas : takipneu
Bentuk thorak : barrel chest
Susuanan tulang belakang` : kifosis
Bentuk dada : simetris
Pernafasan cuping hidung : Ada pernafasan cuping hidung
Cianosis : Ada cianosis
Batuk : Tidak ada batuk
- Palpasi
Pemeriksaan taktil fremitus : getaran antara kanan dan kiri terasa sama
- Perkusi
Area paru sama (sonor)
- Auskultasi
Suara nafas area vesikuler : Halus
Suara ucapan terdengar : bronkhoponi (Tidak ada)
Suara tambahan terdengar :
- Ronchi (Tidak ada)
- Rales (Tidak ada)
- Whezzing (Tidak ada)
b. Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi
Ictus kordis : Ictus kordis tidak terlihat
Area jantung : pekak
- Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 3-4
Perkusi jantung : pekak
- Auskultasi
Bunyi jantung SI dan S2 : Tunggal, reguler, Lemah
Bunyi jantung tambahan : BJ III (Tidak ada). BJ III yaitu adanya
kelainan katup, irama gallop seperti bunyi jantung yang Dobell. mur-mur
suara abnormal jantung akibat kurang sempurnannya penutupan katup
jantung
F. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Ada pembesaran abdomen seluruh kuadran
Bentuk abdomen : cembung
Kesimetrisan : simetris
Bayangan pembuluh darah vena : ada bayangan pembuluh
darah vena disertai ada distensi abdomen
- Auskultasi
Frekuensi peristaltik usus : 33x/menit di ileum (normal: 5-
30x/menit)
- Palpasi
Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada abdomen
seluruh kuadran
Pembesaran : ada pembesaran di abdomen
seluruh kuadran
- Perkusi : Dullnes/pekak (suara tumpul)

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

- Inspeksi
Terpasang selang kateter ± 1500 ml/24 jam
Kebersihan rambut pubis : bersih
Lesi : Tidak ada lesi
Eritema : Tidak ada eritema
Keputihan : Tidak ada keputihan
Peradangan : Tidak ada peradangan
Lubang uretra : Tidak ada stenosis/sumbatan
Rektal : Tidak ada Hemoroid

H. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

- Inspeksi :
Lesi : Tidak ada lesi
Terdapat kelainan bentuk tulang : Kifosis (Fleksi ekstensi tulang belakang)
 Fraktur : Tidak ada fraktur
- Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

I. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan kiri : simetris
- Palpasi
Kekuatan otot Fraktur
4 4 - -
3 3 - -

Atropi Oedema
- - - -
- - - -
Keterangan :
Kekuatan Otot
Tangan kanan : 4 (mampu menggerakkan otot dan dapat melawan
hambatan yang ringan, terpasang infus NaCl 16tpm)
Tangan kiri : 4 (mampu menggerakkan otot dan dapat melawan
hambatan yang ringan )
Kaki kanan : 3 (dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah
sesuai perintah namun tidak mampu menahan hambatan )
Kaki kiri : 3 (dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah
sesuai perintah namun tidak mampu menahan hambatan)

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan

Pemeriksaan fungsi pendengaran : Klien kurang mampu mendengarkan
kata-kata yang dikatakan perawat
Pemeriksaan fungsi tenggorokan:
- Tidak ada tonsil
- Tidak ada nyeri telan
 Fungsi penghidu : baik ( mampu mempersepsikan dan membedakan
aroma)
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Ketajaman penglihatan : normal

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Menguji tingkat kesadaran dengan GCS
Menilai respon membuka mata 4, menilai respon verbal 5, menilai respon
motorik 6.
Setelah dilakukan skoring maka dapat diambil kesimpulan: composmentis

Pemeriksaan tanda-tanda rangsangan otak

Peningkatam suhu tubuh : Tidak ada peningkatan suhu tubuh
Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
Kejang : Tidak ada kejang
Penurunan tingkat kesadaran : Tidak ada penurunan tingkat kesadaran
Pemeriksaan Nervus Cranialis
N 1 (Olfaktorius) : Tidak ada kelainan membedakan bau
N II (Optikus) : Klien melihat jelas benda yang jaraknya
jauh
N III (Okulomotorius) : Klien dapat menggerakkan bola mata
N IV ( Troklerius) : Klien dapat melihat gerakan tangan perawat baik
ke samping kiri ke kanan.
N V (Trigeminus) : Klien dapat menggerakan rahang, mampun
merasakan sensosi kulit wajah
N VI (Abdusen) : Klien dapat menggerakan mata kesamping
N VII (Fasialis) : Simetris jika tersenyum
N VIII (Auditorius) : Fungsi pendengaran menurun
N IX, X (Glosofaringeus, Vagus) : Tidak terjadi perubahan suara dalam
berbicara
N XI (Aksesorius) : Klien dapat memalingkan kepala, leher berfungsi
 dengan baik
N XII (Hipogloserius) : Klien dapat menggerakan dan menjulurkan lidah
dan dapat berbicara dengan baik

M. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
- Inspeksi
Lesi : Tidak ada lesi
Warna kulit : sawo matang
Turgor kulit : baik
Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
- Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
b. Rambut
Inspeksi dan Palpasi
Penyebaran : penyebaran rambut merata
Rambut : tidak rontok
Warna rambut : Hitam terdapat uban
c. Kuku
Inspeksi
Warna kuku : tidak pucat
Palpasi
CRT : kembali < 3 detik
Kebersihan kuku : baik

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

USG ( 31 Januari 2017)
Hasil : liver Chirosis yang mengalami proses degenerative maligmant
(Hepatoma Multinoduler) dan Asites
 Laboarorium (30 Januari 2017)
Analysis items Result Unit Batasan
WBC 6.8 10^3/uL 4.0 – 10.0
Lymph# 1.33 10^3/uL 0.8 – 4.0
Mid# 0.9 10^3/uL 0.1 – 1.5
Gran# 4.6 10^3/uL 2.0 – 7.0
Lymph% 19.5 % 20.0 – 40.0
Mid% 12.5 % 3.0 – 15.0
Gran% 68.0 % 50.0 – 70.0
RBC 3.25 10^6/uL 3.50 – 5.50
HGB 8.8 g/dL 11.0 – 16.0
HCT 27.1 % 37.0 – 54.0
MCV 83.3 fL 80.0 – 100.0
MCH 27.1 pg 27.0 – 34.0
MCHC 32.5 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 16.4 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 49.0 fL 35.0 – 56.0
PLT 377 10^3/uL 150 – 400
MPV 7.1 fL 6.5 – 12.0
PDW 14.9 9.0 – 17.0
PCT 2.68 mL/L 1.08 – 2.82
P-LCC 49 10^3/uL 30 – 90
P-LCR 12.9 % 11.0 – 45.0

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Terapi Diet (31 Januari 2017)
Nasi Lunak Rendah Lemak Rendah Purin
2. Terapi
30 Januari 2017
 Infus NaCl 16 tpm
Terapi Parenteral :
 Injeksi tapazol 40mg vial (IV) : anti tukak lambung
 Injeksi Farsik 2x 2Ampul (IV) : Diuretik
 Injeksi Ranitidin 2x1Ampul (IV) : Anti Tungkak Lambung
 Injeksi Cefotaxim 3x1 gr (IV) : Antibiotik
Terapi Oral :
 Lansoprazole 1x 30 mg malam (PO) : Intibitor produksi asam
lambung
 Insaar 1x 50 mg pagi (PO) : Anti hipertensi
 Proxime 1x 100 mg malam (PO) : Analgetik

31 Januari 2017-04 Februari 2017

 Infus NaCl 16 tpm
Terapi Parenteral :
 Injeksi Farsik 2x 2Ampul (IV) : Diuretik
 Injeksi Ranitidin 2x1Ampul (IV) : Anti Tungkak Lambung
 Injeksi Cefotaxim 3x1 gr (IV) : Antibiotik
 Injeksi B1 3x1 vial (100mg) (IV) : Vitamin
Terapi Oral :
 Lansoprazole 1x 30 mg malam (PO) : Intibitor produksi asam
lambung
 Insaar 1x 50 mg pagi (PO) : Anti hipertensi
 Proxime 1x 100 mg malam (PO) : Analgetik