Anda di halaman 1dari 1

FKTP KLINIK PRATAMA TUNAS MUDA MEDIKA DUMAI

JL. MERDEKA KOTA DUMAI

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Pasien : .........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
No RM : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Jenis Tindakan : .........................................................................................

No Nama Obat Dosis waktu Tanda Vital


yang
digunakan Tensi Nadi RR Suhu

Dumai, 2023

Dokter Penanggung Jawab Perawat

(.................................................) (...................................................)

Anda mungkin juga menyukai