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Nama pasien : ............................................... Nama pasien : ............................................... Nama pasien : ............................................... Nama pasien : ...............................................
No RM : ................................................ No RM : ................................................ No RM : ................................................ No RM : ................................................
Ruangan : ............................................... Ruangan : ............................................... Ruangan : ............................................... Ruangan : ...............................................
Diet : ................................................ Diet : ................................................ Diet : ................................................ Diet : ................................................
Hari/Tgl : .................................................P/S Hari/Tgl : .................................................P/S Hari/Tgl : .................................................P/S Hari/Tgl : .................................................P/S