Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan

Logo
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :
Logo

Lokasi :

Ringkasan Rincian Kerusakan Penutup Atap Genteng Liat

No. : Tanggal :

1. Bagian :

2. Lama Terpasang (Tahun) :

3. Luas (m2) :

4. Jenis Kerusakan Tidak Ada Ringan Sedang Berat

- Berlumut

- Melengkung

- Retak

- Patah

- Flashing

- Lepas/ Bergeser

- Bocor

- Hilang

- Rapuh

5. Kondisi Pada Umumnya  Buruk  Sedang  Baik  Prima

Perkiraan Masih Dapat Digunakan …… (Tahun)

Konsultan Pengawas
Komentar : PT.

Team Leader
 Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan

Logo
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :
Logo

Lokasi :

Ringkasan Rincian Kerusakan Penutup Atap Metal

No. : Tanggal :

1. Bagian :

2. Lama Terpasang (Tahun) :

3. Luas (m2) :

4. Jenis/ Tipe  Arsitektural  Struktural

5. Jenis Sambungan  Paku  Klem  Solder  Lainnya ________

6. Bahan  Aluminium  Baja  Tembaga  Lainnya ________

7. Jenis Kerusakan Tidak Ada Ringan Sedang Berat

- Korosif

- Panel Rusak

- Tidak Rapat

- Sambungan

- Finishing

- Flashing

- Bocor

8. Kondisi Pada Umumnya  Buruk  Sedang  Baik  Prima

Perkiraan Masih Dapat Digunakan …… (Tahun)

Konsultan Pengawas
Komentar : PT.

Team Leader
 Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan

Logo
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :
Logo

Lokasi :

Ringkasan Rincian Kerusakan Penutup Atap Genteng GRC

No. : Tanggal :

1. Bagian :

2. Lama Terpasang (Tahun) :

3. Luas (m2) :

4. Jenis Kerusakan Tidak Ada Ringan Sedang Berat

- Melengkung

- Retak

- Patah

- Flashing

- Lepas/ Bergeser

- Bocor

- Paku/ Baut Hilang

5. Kondisi Pada Umumnya  Buruk  Sedang  Baik  Prima

Perkiraan Masih Dapat Digunakan …… (Tahun)

Konsultan Pengawas
Komentar : PT.

Team Leader
 Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan

Logo
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :
Logo

Lokasi :

Ringkasan Rincian Kerusakan Penutup Atap Genteng Beton

No. : Tanggal :

1. Bagian :

2. Lama Terpasang (Tahun) :

3. Luas (m2) :

4. Jenis Kerusakan Tidak Ada Ringan Sedang Berat

- Berlumut

- Melengkung

- Retak

- Patah

- Flashing

- Lepas/ Bergeser

- Bocor

- Hilang

- Rapuh

5. Kondisi Pada Umumnya  Buruk  Sedang  Baik  Prima

Perkiraan Masih Dapat Digunakan …… (Tahun)

Konsultan Pengawas
Komentar : PT.

Team Leader
 Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan

Logo
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :
Logo

Lokasi :

Ringkasan Rincian Kerusakan Penutup Atap Aspal Sintetis

No. : Tanggal :

1. Bagian :

2. Lama Terpasang (Tahun) :

3. Luas (m2) :

4. Jenis Kerusakan Tidak Ada Ringan Sedang Berat

- Berlumut

- Melengkung

- Retak

- Patah

- Flashing

- Lepas/ Bergeser

- Bocor

- Hilang

- Rapuh

5. Kondisi Pada Umumnya  Buruk  Sedang  Baik  Prima

Perkiraan Masih Dapat Digunakan …… (Tahun)

Konsultan Pengawas
Komentar : PT.

Team Leader
 Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan

Logo
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :
Logo

Lokasi :

Ringkasan Rincian Kerusakan Penutup Atap Genteng Sirap

No. : Tanggal :

1. Bagian :

2. Lama Terpasang (Tahun) :

3. Luas (m2) :

4. Jenis Kerusakan Tidak Ada Ringan Sedang Berat

- Berlumut

- Melengkung

- Retak

- Patah

- Flashing

- Lepas/ Bergeser

- Bocor

- Hilang

- Rapuh

5. Kondisi Pada Umumnya  Buruk  Sedang  Baik  Prima

Perkiraan Masih Dapat Digunakan …… (Tahun)

Konsultan Pengawas
Komentar : PT.

Team Leader
 Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan

Logo
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :
Logo

Lokasi :

Ringkasan Rincian Kerusakan Penutup Atap Polyurthane/ Fiber/ Polycarbonate

No. : Tanggal :

1. Bagian :

2. Lama Terpasang (Tahun) :

3. Luas (m2) :

4. Rata-Rata Ketebalan (mm) :

5. Jenis Kerusakan Tidak Ada Ringan Sedang Berat

- Lapisan Rusak

- Flashing

- Degradasi

- Tempat Jalan Kurang

- Bocor

- Rusak

- Genangan Air

- Permukaan Kasar

- Saluran Pembuangan Air

6. Kondisi Pada Umumnya  Buruk  Sedang  Baik  Prima

Perkiraan Masih Dapat Digunakan …… (Tahun)

Konsultan Pengawas
Komentar : PT.

Team Leader
 Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan

Logo
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :
Logo

Lokasi :

Ringkasan Rincian Kerusakan Penutup Atap Pelat Beton

No. : Tanggal :

1. Bagian :

2. Lama Terpasang (Tahun) :

3. Luas (m2) :

4. Rata-Rata Ketebalan (mm) :

5. Jenis Kerusakan Tidak Ada Ringan Sedang Berat

- Lapisan Kedap Air

- Flashing

- Retak

- Berlumut

- Ditumbuhi Tanaman

- Bocor

- Rusak

- Genangan Air

- Permukaan Kasar

- Saluran Pembuangan Air

6. Kondisi Pada Umumnya  Buruk  Sedang  Baik  Prima

Perkiraan Masih Dapat Digunakan …… (Tahun)

Konsultan Pengawas
Komentar : PT.

Team Leader