PENGKAJIAN AWAL PSIKOSOSIAL PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Status :
5. Agama :
6. Suku/Bangsa :
7. Bahasa :
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat & No Telp :
11. Penanggung Jawab :
12. Hubungan dengan pasien :

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
........................................................................................................
........................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

........................................................................................................
........................................................................................................

3. Lamanya Keluhan :
........................................................................................................
........................................................................................................

4. Riwayat Penyakit Terdahulu :

........................................................................................................
........................................................................................................

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

........................................................................................................
........................................................................................................

6. Berbicara :
Normal Gagap Bicara Tidak Jelas

7. Bahasa Sehari-hari :
Indonesia Jawa Lainnya ............

8. Kemampuan Membaca : Bisa / Tidak