FORMULIR PENGKAJIAN NAPZA,
Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai, ( * ) coret yang tidak perlu
1. Tanggal dilakukan pengkajian
2. Informasi diperoleh dari
3. Alasan masuk rumah sakit saat ini
4. Berapa bersaudara
5. Pendidikan
6. Keluarga inti
7. Hubungan dengan orang terdekat
8. Sejak kapan pasien mulai bermasalah
9. Jenis masalah yang dilakukan
10. Penyebab pasien bermasalah
11. Sejak kapan pengalaman yang tidak
Menyenangkan dirasakan
12. Perasaan apa yang timbul pada saat itu
13. Tindakan pencegahan yang dilakukan
14. Jenis zat yang digunakan
15. Cara penggunaan zat
16. Reaksi yang timbul / akibat mengkonsumsi napza / minuman beralkohol*
a. Kecanduan
b. Intoksikasi ( keracunan )
c. Overdosis ( OD )
17. Apakah pernah menjalani rehabilitasi
a. Rehabilitasi psikososial
ALKOHOLISME DAN GANGGUAN
PERILAKU
( 027/FORM/KPRWT/IV/2015 )
: ...............................................
: ...............................................
: .........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
: Anak tunggal
: SD / SMP / SMA / S1 / Lain - lain : ...........................
: Bahagia
: Tidak ada masalah
: SD / SMP / SMA / S1 / Lain - lain : .............................
: Bolos sekolah / kerja
Tawuran antar kelompok
Putus sekolah, kelas .............
Dunia malam
: Keluarga yang neurosis
Sering disakiti
Sering mengalami kegagalan
Tidak diterima lingkungan
Keluarga yang memiliki riwayat
: SD / SMP / SMA / S1*
Setelah berkeluarga
: Tidak masalah
Stres berat
Marah
: Tidak dilakukan
Konsultasi dokter ahli / psikologi
: Narkoba, sebutkan .......................................................
Psikotropika, sebutkan ................................................
Zat adiktif lainnya, sebutkan ..........................................
: Dihisap / dihirup / disuntik / diminum
Tidak
Tidak
Tidak
: Tidak
 b. Rehabilitasi kejiwaan Tidak

Perawat yang mengkaji

Nama jelas perawat

Tanda tangan
 Nama :______________________
IAN NAPZA, NO. RM : ______ - ______ - ____
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
GANGGUAN Tgl Lahir : _____ - _____-_______
U Umur : ________ Thn / Bln   Hr

2015 )

coret yang tidak perlu

Pukul : ....................................................
Hubungan dengan pasien : ...............................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
..............bersaudara, pasien anak ke ................
A / S1 / Lain - lain : ........................... Putus sekolah
Masalah perceraian
Bermasalah
A / S1 / Lain - lain : ..............................
Perokok berat,..................../batang sehari
Minuman beralkohol ..............................
Napza .................................................
Sex bebas ..........................................
Mengalami ketergantungan narkoba
Keluarga dengan manajemenn yang kacau
Keluarga dengan konflik yang tinggi
Keluarga dengan orang tua yang otoriter
Keluarga yang berfeksionis
Setelah bekerja

Kecewa
Menarik diri
Depresi
Mendekatkan diri pada tuhan
Bercerita kepada orang tua/orang terdekat
an .......................................................
butkan ................................................
a, sebutkan ..........................................
up / disuntik / diminum

Ya ......................................
Ya ......................................
Ya ......................................
Ya ......................................
Ya, dimana: ...................................
Berapa lama : ................................
Ya, dimana: ...................................
Berapa lama : ................................