No.

RM :
PUSKESMAS LEPAK
Jln. Raya Moyot – Rambang Km 5 Desa Lepak
Kec. Sakra Timur 83674

RINGKASAN KELUAR MASUK

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama : Nama :
Tgl Lahir/Umur : / / ( Thn/Bln/Hari) Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin : L/P
Alamat : Alamat :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Agama :
No. Telepon : No. Telepon :
No. KTP/ SIM : No. KTP/ SIM :
No. BPJS Hub. dengan pasien :
Status perkawinan pasien
1. Kawin 2. Belum kawin 3. Janda/ duda 4. Bawah umur
Jenis Kunjungan
1. BPJS PBI 2. BPJS Non PBI 3. Umum 4. Lain-lain: ..........................
Cara masuk Puskesmas dikirim oleh Cara penerimaan melalui
1. Dokter : 1. Poli
2. Perawat : 2. UGD
3. Bidan : Tanggal masuk
4. Puskesmas lain : Jam
5. Dukun : Tanggal keluar
6. Datang sendiri Jam
Jenis ruangan Diagnosa Masuk : Kode
1. Anak Utama :
2. Dewasa laki-laki
Sekunder :
3. Dewasa Perempuan Diagnosa akhir
4. Persalinan
5. Pasca Persalinan
Keadaan Keluar Puskesmas Cara Keluar Puskesmas
1. Sembuh 1. Diijinkan
2. Membaik 2. Atas Permintaan Sendiri
3. Belum sembuh 3. Dirujuk ke...................................
4. Meninggal< 48 jam 4. Lari
5. Meninggal >48 jam 5. Pindah Puskesmas
Dokter Penanggung Jawab Tanda Tangan

RM-01