No.

RM :
PUSKESMAS LEPAK Nama :
Jl. Raya Moyot – Rambang, Lepak – Sakra Timur
Alamat :
PERSETUJUAN RUJUKAN Tanggal lahir :
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Rujukan :………………………………………………………….
Pemberi Informasi : …………………………………………………………
Penerima Informasi : …………………………………………………………
N JENIS INFORMASI TANDA (√)
O
1 Diagnosa
2 Dasar diagnosa
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis/ kemungkinan sembuh
10 Alternative
Berilah tanda (√) pada kolom yang sudah dijelaskan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
(…………………..)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda (√) dikanannya dan telah
memahaminya
(…………………..)
PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama :…………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan rujukan tersebut diatas kepada
saya/……………………..saya,:
Nama :…………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat jika tidak
dilakukannya tindakan rujukan tersebut.

Lepak,………………………..
Jam:…………………………….
Yang menyatakan, Saksi Saksi

(………………………...) (……………………………) (……………………….)