No.

RM :
PUSKESMAS LEPAK Nama :
Jl. Raya Moyot – Rambang, Lepak – Sakra Timur
Alamat :
PENOLAKAN TINDAKAN Tanggal lahir :
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan :………………………………………………………….
Pemberi Informasi : …………………………………………………………
Penerima Informasi : …………………………………………………………
NO JENIS INFORMASI KETERANGAN
1 Diagnosa
2 Tindakan kedokteran
3 Tata cara
4 Tujuan
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Prognosis
8 Alternative

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
(…………………..)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana yang tertulis diatas dan telah memahaminya

(…………………..)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama :…………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan tersebut diatas kepada
saya/……………………..saya,:
Nama :…………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Lepak,………………………..
Jam:…………………………….

Yang menyatakan, Saksi Saksi

(………………………...) (……………………………) (……………………….)