No.

RM :
PUSKESMAS LEPAK Nama :
Jln. Raya Moyot – Rambang Km 5 Desa Lepak Kec. Sakra Timur 83674
Alamat :
FORMULIR EDUKASI PASIEN
Tgl Lahir/Umur :

TANGGAL EDUKASI
MATERI EDUKASI Ttd dan Nama Pasien/ Ttd dan Nama Petugas Ttd dan Nama Ttd dan Nama Petugas Ttd dan Nama Ttd dan Nama
Keluarga Puskesmas Pasien/ Puskesmas Pasien/ Petugas Puskesmas
Keluarga Keluarga
1. Pelayanan Medis
 Tujuan pemberian obat/ infus  Jenis Obat yang
 Efek samping pemberian obat diberikan
 Kondisi kllnis terkini  Cara konsumsi obat
 Rencana tindakan
2. Resiko Jatuh
 Pencegahan umum resiko jatuh
 Kelompok resiko tinggi jatuh
3. Pelayanan gizi
 Jenis diet pasien
 Jadwal makan
4. Penyakit yang diderita
 Diagnosis
 Terapi
 Komplikasi
 Penyebab dan faktor resiko
5. Perawatan bayi Perawatan Ibu
 Perawatan tali pusar  Cara menyusui
 ASI ekslusif  Vulva hygiene
 Tanda bahaya pada bayi
muda
 Posyandu
6. Kesehatan Lingkungan
 Pembuangan sampah
 Penggunaan air untuk minum
 BAB di jamban
 Jendela rumah dibuka
 KIE sesuai penyakit

RM-04
RM-04