No.

RM :
PUSKESMAS LEPAK Nama :
Jl. Raya Moyot – Rambang Km 5 Desa Lepak Kec.
Sakra Timur 83674
FORM GAWAT DARURAT Alamat :
Tgl Lahir/Umur :
UGD
Tanggal : Jam datang : Jam diperiksa :
Jenis kunjungan : 1. BPJS PBI 2. BPJS Non PBI 3. Umum 4. Lain-lain ................................
Pengantar :
Nama : Hubungan :
Alamat : Telp :
KEADAAN PASIEN SAAT TIBA: Sadar/ tidak sadar
ANAMNESIS:
RPS :

RPD :

RPO :

RA :

PEMERIKSAAN FISIK: DIAGNOSA :…………………………………………….

Keadaan umum : Baik/ Sedang/Buruk
Kesadaran :……………..
GCS : E..... V..... M.....
TD :................. mmHg TERAPI :…………………………………………...
RR : ................ x/menit
N : ................ x/menit
S : ................ 0C
BB : ................ kg

Kepala :

Pulmo :

TINDAK LANJUT:
Cor : 1. Pulang
2. Observasi
3. Rawat Inap
Abdomen : 4. Dirujuk
ke……………………………………………..,
karena:
Extremitas : a. Perlu fasilitas lebih baik
b. Tempat penuh
c. Permintaan pasien

Genital :
Dokter/ Perawat Jaga UGD
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab :

(……………………………)
EKG :

RM-03
 No. RM :
PUSKESMAS LEPAK Nama :
Jl. Raya Moyot – Rambang, Lepak – Sakra Timur
ASUHAN KEPERAWATAN Alamat :
Tgl Lahir/Umur :
UGD
Prioritas triase  Merah  Kuning  Hijau  Hitam
Sumber informasi  Pasien  Keluarga  Orang lain  Hp
CIRCULATION AIRWAY BREATHING DISABILITY
Nadi:
 Kuat  Lemah  Bebas  Spontan  E…
 Reguler  Ireguler  Obstruksi  Tidak spontan  V…
Perdarahan: parsial Tipe pernafasan  M…..
PRIMER

 Terkontrol  Tak terkontrol  Obstruksi total  Takipneu

Akral:  Dispneu
 Hangat  Dingin  Apneu
Turgor kulit Alergi:……
 Baik  Jelek
Keluhan saat ini: TD :…………
SEKUNDER Nadi:…………
RR:…………….
Suhu:…………..
BB………………

STATUS LOKALIS

RM-03
 RESIKO JATUH ANAK
Parameter Kriteria Humpty Dumpty Nilai
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
>7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (sesak, dehidrasi, anemia, pingsan) 3
Diagnosis
Gangguan perilaku 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh 4
Menggunakan alat bantu 3
Faktor Lingkungan
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar puskesmas 1
Dalam 24 jam 3
Respon Terhadap Pembedahan Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani prosedur pembedahan 1
Penggunaan multiple: sedative, hypnosis, anti depresan, 3
diuretik
Penggunaan Medikamentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Tidak ada medikasi 1
Resiko rendah : < 12
SKOR
Resiko tinggi : ≥ 12

RESIKO JATUH DEWASA

Parameter Kriteria Morse Nilai
Kurang dari 3 bulan 25
Riwayat Jatuh
Tidak ada atau > 3bulan 0
> 1 diagnosa penyakit 15
Diagnosa
≤ 1 diagnosa penyakit 0
Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
Alat Bantu Jalan Tongkat/penopang 15
Tidak ada/tirah baring 0
Terpasang infus 20
Terapi Intravena
Tidak terpasang infus 0
Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
Gaya Berjalan Lemah (tidak bertenaga) 10
Normal/Tirah baring (tidak dapat bergerak sendiri) 0
Mengalami keterbatasan daya ingat 15
Status Mental
Sadar kemampuan diri 0
Resiko rendah : 0-24
SKOR Resiko sedang : 25-45
Resiko tinggi : >45

RM-03