RM.

06
RSIA. PUCUK PERMATA HATI No RM

Jln. Teuku Umar Barat no. 71 XX.Telephone. 0361-486579

Denpasar Bali

RINGKASAN PASIEN PULANG

Nama :
Umur : Th Lk. / Pr.
Dokter Penanggung Jawab : Tgl. MRS :
Dirawat di : Tgl. KRS :

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Kerja

Terapi

Diagnosis Akhir

Advis

Sembuh Membaik Mati > 48 jam

Keadaan Keluar
Belum Sembuh Mati< 48 jam

Diijinkan Pulang Dirujuk ke ......................................................

Catatan Keluar
Lari Pulang Paksa

Denpasar, ........................
Pasien Keluarga Dokter yang merawat

(......................................) (......................................) (......................................)