RM 4 RM 4

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ADIMULYO PUSKESMAS ADIMULYO
Jl Raya Kemujan No. 5 Adimulyo Telp (0287) 6655187 Kode Pos 54363 Jl Raya Kemujan No. 5 Adimulyo Telp (0287) 6655187 Kode Pos 54363
Email : puskadimulyo@gmail.com Email : puskadimulyo@gmail.com

MONITORING MONITORING
STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
NO RM : NO RM :
NIK : NIK :
STATUS : UMUM/BPJS ( No:………...…..….) STATUS : UMUM/BPJS ( No:………...…..….)

Nama : ………………………....................... Nama KK :…………………………................ Nama : ………………………....................... Nama KK :…………………………................

Jenis Kelamin : ………………………....................... Alamat : ………………………………....... Jenis Kelamin : ………………………....................... Alamat : ……………………………….......

Tanggal Lahir : ………………………....................... Tanggal Lahir : ……………………….......................

Tanda Vital Tanda Vital

Teknik Teknik
No Jenis Dosis Waktu No Jenis Dosis Waktu
anestesi anestesi
TD Nadi RR Suhu TD Nadi RR Suhu

Sebelum Sebelum
Anestesi Anestesi

Selama Selama
Anestesi Anestesi

Setelah Setelah
Anestesi Anestesi

Petugas, Petugas,

________________________ ________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan