PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR Nama :

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH No. RM :

Jl. Monisa No. 1 Telp/ Fax. (0646) 31008 – 531428 PEUREULAK
Tgl. Lahir :

□ Laki-laki □ Perempuan

RESUME PASIEN RAWAT JALAN BERKELANJUTAN

Diagnosa Medis : DPJP :

Tgl / Jam Klinik Yang Paraf ICD 10 /

No Diagnosa Pengobatan Saat Ini Alergi Tindakan / Operasi dan Rawat Inap di Masa lalu
Kunjungan Dikunjungi DPJP ICD-9 CM

CATATAN :
1. Resume ini diisi bagi pasien rawat jalan berkelanjutan dengan kasus tertentu (Hemodialisis, TB Paru, Hipertensi, Diabetes Melitus, Keganasan, Immunoterapi, Stroke, Infeksi Kronis dan Psikiatri)
2. Resume ini diisi oleh DPJP