RUMAH SAKIT KEPRESIDENAN

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN CHEMOTHERAPY No. RM :

Tgl Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tanggal

Siklus / Hari ke

Suhu ( ºC )

Tekanan Darah ( mmHg )

Nadi ( x/mnt )

Saturasi Oksigen ( % )

Berat Badan ( BB )

Terjadi penurunan BB baru

0 : Tidak

2 : Ya

Jumlah penurunan BB

0 : 0

1 : 1 - 5 Kg

2 : 6 - 10 Kg

3 : > 11 Kg

Nafsu makan
0 : Baik

1 : Cukup

2 : Menurun

Rujuk ke Ahli Gizi bila jumlah nilai diatas = 2

Tanggal :

Mata ( 0 - 2 )

0 : Normal, tidak ada perubahan

1 : Terlalu kering

2 : Terlalu basah

Kesulitan Bernafas ( 0 - 3 )

0 : Tidak ada

1 : Sesak saat beraktivitas

2 : Dyspnoe saat istirahat

3 : Membutuhkan oksigen

Sariawan ( 0 - 3 )

0 : Tidak ada luka

1 : Perasaan tidak nyaman

2 : Luka, tetapi masih bisa makan

3 : Luka, susah makan, diet cair

Mual / Muntah ( 0 - 3 )

0 : Tidak ada mual / muntah

1 : Mual

2 : Muntah

3 : Muntah - muntah keras

Diarea ( 0 - 3 )

0 : Tidak ada diarea

1 : Feces Kental / Lembut

2 : Feces Cair

3 : Feces Cair >4x sehari

Constipasi ( 0 - 3 )

0 : Tidak ada konstipasi

1 : < 2 hari

2 : > 2 hari

3 : > 3 hari perlu investigasi

1/2 Rev.II/IX/2016/RM-006v
Integritas Kulit ( 0 - 3 )
0 : Kulit hangat, kering, utuh
1 :
Kulit Kemerahan, rash ( kering, utuh )

2 : Kerusakan Minor / Rash

3 : Kerusakan Mayor
Neuropati ( 0 - 3 )
0 :
Tidak kesemutan / perasaan perih

1 :
Kesemutan / perasaan perih ringan

2 :
Kesemutan / perasaan perih sedang

3 :
Kesemutan / perasaan perih berat

Perdarahan / Hematoma ( 0 - 3 )
0 : Tidak ada
1 : Petechiae / mudah hematoma
2 : Ada perdarahan
3 : Perdarahan keras
Kelelahan ( 0 - 3 )
0 : Tidak ada
1 : Kelelahan ringan
2 : Kelelahan sedang
3 : Kelelahan berat
Insomnia ( 0 - 3 )
0 : Tidur nyenyak
1 : Tidur cukup
2 : Tidur Kurang
3 : Tidak bisa tidur
Nyeri ( 0 - 3 )
0 : Tidak nyeri
1 : skala 1 - 3 / 10
2 : skala 4 - 6 / 10
3 : skala > 7 / 10
Lokasi : ……………………………………..
Mobilitas ( 0 - 3 )
0 : Normal
1 : Membutuhkan bantuan
2 : membutuhkan kursi roda
AKSES INTRA VENA
L : Kiri R : Kanan

Kanule Intra Vena

Abbocath no. : 24, 22, 20,
18

PORT

PICC ( Peripherally Inserted Central Catheters )

Blood Return
E : Exellent
F : Cukup
P : Tidak ada
KOMENTAR :

Nama Perawat & Paraf

2/2 Rev.II/IX/2016/RM-006v