Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT KEPRESIDENAN

RSPAD GATOT SOEBROTO

SURAT MASUK PERAWATAN

Dimasukkan ke ruangan : ………………………………………………………………………………………….


Dengan diagnose tetap / sementara : ………………………………………………………………………………………….
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Dikirim Oleh : ………………………………………………………………………………………….
Jakarta, …………………………………………………
Dokter yang memasukkan
Nama : ……………………………………...
Pangkat / Gol :
: ……………………………………...

Rev.III/IX/2016/RM-002a

RUMAH SAKIT KEPRESIDENAN


RSPAD GATOT SOEBROTO
SURAT MASUK PERAWATAN

Dimasukkan ke ruangan : ………………………………………………………………………………………….


Dengan diagnose tetap / sementara : ………………………………………………………………………………………….
Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………….
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Dikirim Oleh : ………………………………………………………………………………………….

Jakarta, …………………………………………………
Dokter yang memasukkan
Nama : ……………………………………...
:
Pangkat / Gol : ……………………………………...

Rev.III/IX/2016/RM-002a

RUMAH SAKIT KEPRESIDENAN


RSPAD GATOT SOEBROTO
SURAT MASUK PERAWATAN
Dimasukkan ke ruangan : ………………………………………………………………………………………….
Dengan diagnose tetap / sementara : ………………………………………………………………………………………….
Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………….
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Dikirim Oleh : ………………………………………………………………………………………….

Jakarta, …………………………………………………
Dokter yang memasukkan
Nama : ……………………………………...
:
Pangkat / Gol : ……………………………………...

Rev.III/IX/2016/RM-002a
Rev.III/IX/2016/RM-002a

Anda mungkin juga menyukai