167

Lampiran 7

LEMBAR INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Responden)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Umur : ..............................................................................
Orangtua dari anak :...............................................................................

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat

penelitian yang berjudul “Stimulasi Tumbuh Kembang Anak Autis Dalam
Promosi Kesehatan”, saya menyatakan bersedia / tidak bersedia *) diikutsertakan
dalam penelitian ini.
Saya percaya yang saya sampaikan ini dijamin kebenarannya dan
kerahasiaannya.

Yogyakarta,.........................................

Guru Sekolah Responden/orang tua

(........................) (…............................)

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
 168

Lampiran 8

KUESIONER PENELITIAN

“Stimulasi Tumbuh Kembang Anak Autis Dalam Promosi Kesehatan”

Nomor Kode Responden : ........................................
Sekolah khusus Autis : ........................................
Berilah tanda centang (V) pada kotak yang tersedia sesuai karakteristik dan kondisi anak
bapak/Ibu !

No Pertanyaan Pilihan jawaban

1 Berapa usia anak bapak/ibu? 6 tahun
7 tahun
8 tahun
2 Apa jenis kelamin anak bapak/ibu? Laki – laki
Perempuan

3 Sekolah dimana anak bapak/ibu? TK kecil

TK besar
Sekolah Dasar, kelas ................
4 Apakah hubungan bapak/ibu Ayah
dengan anak? Ibu

5 Berapa usia bapak/ibu? < 18 tahun

18 – < 35 tahun
35 – < 45 tahun
45 – < 55 tahun
> 55 tahun
6 Status pernihakan bapak/ibu? Menikah
Cerai pisah
Cerai mati
7 Apakah suku bapak/ibu ? Jawa
Suku lain, sebutkan...................
8 Apakah agama bapak/ibu? Islam
Katolik
Kristen
Hindu
Budha
 169

No Pertanyaan Pilihan jawaban

9 Berapa jumlah total anak 1
bapak/ibu? 2
3
4
>4
10 Apakah ada anggota keluarga Ada
bapak/ibu dengan autis? Tidak
11 Apakah ada anggota keluarga lain Tidak
bersama bapak/ibu? Ya, sebutkan jumlahnya ..............
12 Berapa jumlah rata – rata < Rp 950.000,-
penghasilan bapak/ibu perbulan Rp 950.000,- - < Rp 1.500.000,-
dalam rumah tangga? Rp 1.500.000,- - < Rp. 2.500.000,-
Rp 2.500.000,- - < Rp 5.000.000,-
>Rp 5.000.000,-
13 Apakah pendidikan terakhir Tidak tamat SD
bapak/ibu? SD
SMP
SMA
Diploma I/II/III
Diploma IV/S1
S2/S3
14 Apakah pekerjaan bapak/ibu saat Tidak bekerja
ini? Ibu Rumah Tangga
Bekerja, sebutkan .....................
15 Pada usia berapa kekhawatiran < 1 tahun
menderita autis pertama kali 1 tahun - 3 tahun
muncul? >3 tahun
16 Bagaimana kelahiran anak Prematur
bapak/ibu? Cukup bulan
17 Apakah kehamilan (prenatal) anak Tidak
bapak/ibu mengalami masalah ? Ya, sebutkan ..............................
18 Apakah selama kehamilan Tidak
(prenatal) ibu pernah minum obat- Ya, sebutkan ..............................
obatan ?
No Pertanyaan Pilihan jawaban
 170

19 Apakah kelahiran (intra natal) Tidak

anak bapak/ibu mengalami Ya, sebutkan ..............................
masalah ?
20 Apakah kelahiran (intra natal) Tidak
anak bapak/ibu mengalami Ya, sebutkan ..............................
komplikasi ?
21 Bagaimana persalinan anak Normal
bapak/ibu? Operasi (Sectio Caesarea)
22 Apakah setelah lahir (post natal) Tidak
anak bapak/ibu mengalami Ya, sebutkan ..............................
masalah ?
23 Apakah setelah lahir (post natal) Tidak
anak bapak/ibu mengalami Ya, sebutkan ..............................
komplikasi ?
24 Apakah anak bapak/ibu pernah Tidak pernah
menderita sakit? Ya, sebutkan sakit apa ................
25 Apakah anak bapak/ibu pernah Tidak pernah
menderita opname? Ya, sebutkan sakit apa ...............
Di ........................
26 Apakah anak bapak/ibu Ya
mengalami gangguan pendengaran Tidak
?
27 Apakah anak bapak/ibu Tidak
menggunakan alat bantu ? Ya, sebutkan ..............................
28 Berapa Berat Badan (BB) anak < 2500 gram
bapak/ibu waktu lahir ? >2500 gram
29 Berapa Panjang Badan (PB) anak < 45 cm
bapak/ibu waktu lahir ? 45 cm – 50 cm
>50 cm
30 Apakah bapak/ibu pernah Belum pernah
mendapatkan penyuluhan atau Pernah,
penjelasan tentang stimulasi sebutkan topik penyuluhan/ penjelasan yang
tumbuh kembang anak autis? telah didapatkan
..................................................................
Yang memberikan ...................................
 171

PEMERIKSAAN FISIK ANAK

No Aspek Hasil

A Pemeriksaan Antropometri

1 Berat Badan (BB)

2 Tinggi Badan (TB)

3 Lingkar Kepala (LK)

B Pemeriksaan perkembangan

1 Personal sosial

2 Motorik halus/minat dan integrasi

sensori

3 Motorik kasar/bakat

4 Bahasa/komunikasi