PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONCENT)

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD KRATON
KABUPATEN PEKALONGAN
Di Tetapkan Oleh :
Tanggal Terbit Direktur RSUD Kraton
STANDAR PROSEDUR Kabupaten Pekalongan
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Sutanto Setiabudi, M.Kes
NIP. 19590614 198511 1 002
Pengertian Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya(atau wali/ induk semang atas tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien, setalah mendapatkan informasi
dan penjelasan yang memadai.
Tindakan Medik adalah tindakan yang bersifat diagnostic maupun terapetik
yang dilakukan terhadap pasien dalam proses pengobatannya.
Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit, baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
Dokter adalah dokter umum/ dokter spesialis dan dokter gigi/ dokter gigi
spesialis yang bekerja di rumah sakit.
Keluarga adalah orang-orang yang memiliki hubungan dengan pasiendalam
pengertian berikut :
1. Orang tua (ayah dan ibu) kandung atau orang tua (ayah dan ibu) angkat
yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan
hukum adat.
2. Suami atau isteri yang memiliki ikatan perkawinan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Memiliki hubungan darah langsung dengan pasien, anak kandungatau
saudara kandung.
Wali adalah orang yang berwenang secara hukum untuk menggantikan orang
lain yang belum dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan
hukum demi kepentingan orang yang berada dibawah perwaliannya itu, atau
orang yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
Induk Semang adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut
 bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pimpinan asrama dari
anak perantauan atau kepala rumah tangga seorang pembantu rumah tangga
yang belum dewasa.

Tujuan 1. Melaksanakan tanggung jawab dokter dalam menunaikan kewajibannya

untuk memberikan informasi atau penjelasan kepada pasien dan
keluarganya, berkaitan dengan suatu rencana tindakan medik untuk
meningkatkan atau memulihkan kesehatannya.
2. Menghormati hak dan martabat pasien dan keluarganya untuk membuat
keputusan secara bebas atau tanpa paksaan (voluntary) mengenai
segala tindakan medik yang direkomendasikan oleh dokter terhadap
dirinya, setelah mendapatkan informasi dan penjelasan secara mamadai
tentang tindakan medik tersebut.
3. Menjalin kerja sama yang baik antara dokter dengan pasien dan
keluarganya, sehingga dokter dan pasien/ keluarga pasien dapat saling
mengisi dan melengkapi untuk menghimpun informasi yang diperlukan
dalam melakukan asuhan medik terhadap pasien.

Kebijakan Surat Keputusan Direktur RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan

Nomor / Tahun 2011 tentang Peraturan Penggunaan Informed Consent
yang berlaku utuk unit pelayanan di RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan
Prosedur
1. Pelaksanaan Informend Consent dianggap benar dan sah jika memenuhi
ketentuan sebagai berikut :
a. Persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan untuk tindakan
medik yang dinyatakan secara spesifik.
b. Persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan tanpa
paksaan.
c. Persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan seseorang
(pasien atau keluarga pasien) yang sehat secara mental memang
berhak secara hukum.
d. Persetujuan atau penolakan tindakan medik yang diberikan pasien
atau keluarganya mendapatkan informasi dan penjelasan yang
diperlukan secara memadai.
2. Informasi dan penjelasan yang diberikan dalam pelaksanaan Informed
Consent dianggap memadai bila meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medik yang akan
dilakukan.
b. Prosedur atau tata cara tindakan medik yang akan dilakukan.
c. Rsiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Alternative atau pilihan tindakan medik lain yang tersedia beserta
resikonya masing-,masing.
 e. Prognosis penyakit apabila tindakan medik tersebut dilakukan.
f. Diagnosis kerja dari penyakit yang diderita pasien.
3. Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab
utama untuk memberikan informasi dan pebjelasan yang diperlukan
kepada pasien dan keluarganya. Apabila dokter tersebut berhalangan,
mak informasi dan penjelasan yang harus disampaikan dapat diwakilkan
kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
4. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan kepada pasien dan
keluarganya dengan didampingi oleh perawat (paramedis) lain sebagai
saksi, namun substansi informasi dan penjelasan tersebut harus
dicantumkan secara tertulis dalam Rekam Medis (Catatan dokter/ RM V).
5. Dokter harus memberikan informasi dan penjelasan yang berkaitan
dengan tindakan medic yang akan dilakukan selengkap-lengkapnya,
kecuali bila dokter menilai bahwa informasi dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan informasi dan
penjelasan tersebut.
6. Cara pasien atau keluarga pasien menyatakan Persetujuan atau
Penolakan Tindakan Medik dapat dilakukan secara tertulis maupun
secara lisan. Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan
medic yang berisiko tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan dapat
digunakan pada tindakan medic yang tidak berisiko tinggi.
7. Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medic tertentu, misalnya
tubektomi atau vasektomi yang berkaitan dengan program keluarga
berencana, harus merujuk pada ketentuan lain melalui konsultasi dengan
program profesi yang terkait
8. Pihak yang berhak untuk menyatakan Penolakan atau Persetujuan
Tindakan Medik (Informed Consent) adalah sebagai berikut :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila yang bersangkutan telah 21 tahun atau
telah menikah.
b. Bagi pasien yang berusia dibawah 21 tahun, Penolakan atau
Persetujuan Tindakan Medik diberikan oleh pihak keluarga dengan
urutan hak sebagai berikut :
i. Ayah/ Ibu kandung
ii. Saudara-saudara kandung
c. Pasien yang berusia dibawah 21 tahun dan tidak mempunyai orang
tua atau orang tuanya berhalangan hadir, Penolakan
atauPersetujuan Tindakan Medik dapat diberikan oleh pihak-pihak
menurut urutan hak sebagai berikut :
i. Ayah/ Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hokum adat
ii. Saudara-saudara kandung
iii. Induk semang
9. Dokter harus memberikan informasi dan penjelasan yang berkaitan
dengan tindakan medic yang akan dilakukan selengkap-lengkapnya,
 kecuali bila dokter menilai bahwa informasi dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien atau pesien menolak berikan informasi dan penjelasan
tersebut.

10. Cara pasien atau keluarga pasien menyatakan Persetujuan atau

Penolakan Tindakan Medik dapat dilakukan secara tertulis maupun
secara lisan. Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan
medik yang berisiko tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan dapat
digunakan pada tindakan medic yang tidak berisiko tinggi.
11. Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medic tertentu, misalnya
tubektomi/ vasektomi yang berkaitan dengan program keluarga
berencana, harus merujuk pada ketentuan lain melalui konsultasi dengan
program profesi yang terkait.
12. Pihak yang berhak untuk menyatkan Penolakan atau Persetujuan
Tindakan Medik (Informed Consent) adalah sebagai berikut :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila yang bersangkutan telah 21 tahun atau
telah menikah.
b. Bagi pasien yang berusia dibawah 21 tahun, Penolakan atau
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) diberikan oleh pihak
keluarga dengan urutan sebagai berikut :
i. Ayah/ Ibu kandung
ii. Saudara-saudara kandung
c. Pasien yang berusia dibawah 21 tahun dan tidak mempunyai orang
tua atau orang tuanya berhalangan hadir, Penolakan dan
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) dapat diberikan
oleh pihak-pihak menurut urutan hak sebagai berikut :
i. Ayah/ Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hokum adat.
ii. Saudara-saudara kandung
iii. Induk semang.
d. Bagi pasien dewasa dengan keterbelakangan mental, penolakan
atau Persetujuan Tindakan Medik (informed Consent) dapat
diberikan oleh pihak-pihak menurut urutan hak sebagai berikut :
i. Ayah/ Ibu kandung
ii. Wali yang sah secara hokum
iii. Saudara-saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (perwalian),
Penolakan atau Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)
dapat diberikan oleh pihak-pihak menurut urutan hak sebagai berikut:
i. Wali
ii. Kurator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau orang tua, penolakan
 atau Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) dapat
diberikan oleh pihak-pihak menurut urutan hak sebagai berikut :
i. Suami/ isteri
ii. Ayah/ Ibu kandung
iii. Anak-anak kandung
iv. Saudara-saudara kandung
13. Format isian Penolakan atau Persetujuan Tindakan Medik (Infomed
Consent) digunakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi, salah satunya
adalah perawat.
b. Tidak diperlukan meterai.
c. Formulir asli harus disimpan dalam berkas Rekam Medis pasien.
d. Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa
telah diberikan informasi dan penjelasan secara memadai.
e. Untuk pasein yang buta huruf dapat membubuhkan cap jempol ibu
jari tangan kanan sebagai ganti tanda tangan.
Unit Terkait Ka. Bid. Pelayanan Medik, Komite Medik, Kabid Keperawatan.
Dokumen Terkait