PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA
Alamat : Jln. Olahraga No.2 Kel. Belawa, Email. Pkm.belawa@gmail.com Kode Pos 90953

FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

BAGIAN : NAMA SURVEYOR :
Melep
as
MOMENT CUCI Perhia LANGKAH CUCI WAKTU JUML
TG NAMA TANGAN san dan TANGAN AH
NO L PETUGAS
Jam

HR : HW :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 20- 40-
30’ 60’
1

10

KETERANGAN :
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
1. Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2. Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol
1. Sebelum Kontak dengan Pasien
tanpa menggunakan air mak 20-30’
3. Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air
2. Sebelum melakukan tindakan Aseptik
mengalir maka waktuny 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4. Penghitungan kepatuhan : 4. Sesudah kontak dengan Pasien
5. Sesudah menyentuh lingkungan pasien

CUCI TANGAN = Jumlah Ya

X 100
Jumlah Item