FORMULIR

No. Dokumen : FM-PZ2-01-

SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN Revisi : 00
INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT) Tgl. Effektif : 2018

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Perihal : Sertifikat Produksi Pangan Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan
Industri Rumah Tangga (P-IRT) Kabupaten Agam
Di
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama jenis pangan : ………………………………………………………………………..
2. Nama dagang (jika ada) : ....……………………………………..………………………………
3. Jenis kemasan : ....……………………………………..………………………………
a. Keamanan Primer ................................................................
b. Keamanan Sekunder ...........................................................
4. Berat bersih / isi bersih : ....……………………………………..……………………………...
(g/mg/kg atau 1/ml/kl)
5. Bahan baku dan bahan lainnya : ....……………………………………..………………………………:
6. Proses produksi : ....……………………………………..………………………………
7. Informasi tentang masa simpan : ....……………………………………..………………………………
(kadarluasa)
8. Informasi tentang kode produksi : ....……………………………………..………………………………
9. Nama, alamat, kode pos dan : ....……………………………………..………………………………
nomor telepon I-PRT ....……………………………………..………………………………
.………………………………………..………………………………
10. Nama pemilik : ………………………………………..………………………………
11. Nama penanggungjawab : ....……………………………………..………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah
Tangga (SPP-IRT).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua) :
a. Surat permohonan diatas meterai 6000
b. Fotokopi KTP
c. Fotokopi NPWP
d. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) dalam hal permohonan bukan perseorangan
e. Fotokopi SIUP dalam hal hal permohonan bukan perorangan
f. Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha Perorangan yang sah sesuai ketentuan per UU dalam
permohonan berbadan hokum
g. Fotokopi sertifikat Penyuluh Keamanan Pangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten setempat
h. Daftar Pangan yang akan diproduksi
i. Bukti Kepemilikan tempat / surat sewa
j. Denah lokasi
k. Hasil pemeriksaan sarana produksi Pangan Produksi I-PRT memenuhi syarat
l. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten (PSTP)

Demikialah atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.

……………….., ……………… 20…

Meterai 6000

……………………………