Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Yang terhormat,

Kesatu/Kedua/Ketiga Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan

di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Wajo
Di
Sengkang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Darniati Abidin, Amd.Far
Tempat, tanggal lahir : Lajokka,25 Desember 1984
Alamat Rumah : Lajokka,Desa Mannagae,Kecamatan Tanasitolo Kab.Wajo
Telepon : 085242181804
E-mail : darniatiabidin2019@gmail.com
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan terakhir : Asisten Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja

Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Hikmah Citra Medika
Alamat :
Waktu Praktik : Hari : Senin – Jumat
Jam : 08.00 s.d. 16.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK;
b. Fotokopi Katu Tanda Penduduk
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Sengkang, 19 Februari 2021

Pemohon,

Darniati Abidin, Amd.Far

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Darniati Abidin, Amd.Far
Tempat, tanggal lahir : Lajokka,25 Desember 1984
Alamat Rumah : Lajokka,Desa Mannagae,Kecamatan Tanasitolo Kab.Wajo
Telepon : 085242181804
E-mail : darniatiabidin2019@gmail.com
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan terakhir : Asisten Apoteker

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik kerja pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Hikmah Citra Medika
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyapratan
permohonan SIK.

Sengkang, 19 Februari 2021

Pemohon,

Darniati Abidin, Amd.Far

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap :
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Hikmah Citra Medika
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Citra Medika
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
Telepon :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Darniati Abidin, Amd.Far
Tempat, tanggal lahir : Lajokka,25 Desember 1984
Alamat Rumah : Lajokka,Desa Mannagae,Kecamatan Tanasitolo
Kab.Wajo
Telepon : 085242181804
E-mail : darniatiabidin2019@gmail.com
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan terakhir : Asisten Apoteker

untuk bekerja sebagai Asisten Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIK

Sengkang, 19 Februari 2021

Yang membuat pernyataan

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap :
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Hikmah Citra Medika
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Citra Medika
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
Telepon :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Darniati Abidin, Amd.Far

Tempat, tanggal lahir : Lajokka,25 Desember 1984
Alamat Rumah : Lajokka,Desa Mannagae,Kecamatan Tanasitolo
Kab.Wajo
Telepon : 085242181804
E-mail : darniatiabidin2019@gmail.com
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan terakhir : Asisten Apoteker

untuk bekerja sebagai Asisten Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Direktur Rumah Sakit Hikmah Citra Medika

Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Citra Medika

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIK

Sengkang, 19 Februari 2021

Yang menyetujui,