PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAISELAN
Alamat : Jl. Batin Tikal Kelurahan Sungaiselan, Kode Pos : 33675
Email : Puskesmas Sungaiselan@gmail.com

FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

BAGIAN : NAMA SURVEYOR :

Melep
as
MOMENT CUCI Perhia LANGKAH CUCI JUML
WAKTU
TANGAN san TANGAN AH
TG NAMA
NO dan
L PETUGAS
Jam
HR : HW :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 20- 40-
30’ 60’

1
2
3
4
5
6
7
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 KETERANGAN :
1. Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( - )
2. Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau uci c Berbasis
tangan alcohol tanpa menggunakan air mak
20-30’ a waktunya
3. Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka waktuny
4. Penghitungan kepatuhan : u cuci
tangan a
40-60’
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Sebelum Kontak dengan Pasien

2. Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3. Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan Pasien
5. Sesudah menyentuh lingkungan pasien

CUCI TANGAN = Jumlah Ya X 100

Jumlah Item