PT.

ASA SINERGI AMANAH

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
”HARAPAN MULYA”
Alamat : Dsn Krajan. RT. 06 RW.06 Lingk. Krajan
Desa Kertonegoro, Kec. Jenggawah, Kab. Jember
Telp 0336 – 8861751 HP. 081216250644 e-mail :klinik.omahsehat@gmail.com

CHECKLIST KEPATUHAN CUCI TANGAN

( PROGRAM PPI )

Unit : ................................................
Bulan : ................................................
Tahun : ................................................

MOMEN CUCI LANGKAH CUCI

TANGGAL TANGAN TANGAN WAKTU
JUMLAH OBSERVER TANDA
NAMA PETUGAS
TANGAN
HR HW
JAM 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
(20-30“) (40-60“)

KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda ( √ ) , jika tidak beri tanda ( - )
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
Jember, ....................20.....
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60 detik Penanggung Jawab PPI,
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan :Jumlah ya/jumlah item x 100 %
LIMA MOMEN CUCI TANGAN
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien drg. Sandaika Argianingsih
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien