FORMULIR LAPORAN INSIDEN ke KMKP

RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

JAM
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC,KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ..
No MR : Ruangan :

Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun

> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien:

Pribadi Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS

Tanggal Masuk RS : Jam .

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : Jam .
2. Insiden :

KronologisInsiden :
..
..
..

4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cidera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ................ (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

Pasien
Lain-lain..... (sebutkan)

Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,

lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
 8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus

penyakit/spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya

Lain lain .............................. (sebutkan)

10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden

Unit kerja ....................
(sebutkan)

Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

 .....
..
..

13. Tindakan dilakukan oleh *

Tim : terdiri dari : ....

Dokter
Perawat
Petugas lainnya : .

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di

Unit Kerja lain ? *

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..
..
..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Pembuat Laporan : ............................

Paraf : ............................

Penerima Laporan : ...........................

(Atasan Langsung) (Nama Terang)

Paraf : ...........................