(………………………..) (………………………..)
Auditor/Inisiator Auditee/PIC Area Tgl : ………/………………./20….
Analisa Penyebab :
Tindakan Perbaikan) yang akan dilakukan dalam batas waktu yang ditentukan
Tgl : ………/………………./20….
(………………………..) (………………………..)
Auditor/Ketua Tim Audit MR
EvaluasiKefektifanTindakan : Tgl : ………/……………./201….
(……………..)(……………..)
MR Pimpinan
Status Ketidaksesuaian/PotensiKetidaksesuaian *) SELESAI
Catatan:*) Coret Yang Tidak Perlu