RUJUKAN PELAKSANAAN AUDIT

INTERNAL
No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai berlaku :
DAFTAR Halaman :
TILIK Rosmadeli,
PUSKESMAS SKM,M.Biomed
TALANG NIP.19701104199303
2002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Kepala puskesmas dan wakil manajemen mutu
1 melakukan Pertemuan tinjauan ulang hasil audit kinerja
2. Apakah Kepala puskesmas dan wakil manajemen mutu
2 membicarakan dan menetapkan perencanaan pelaksanaan
rekomendasi tindak lanjut hasil audit internal

3. Apakah Wakil manajemen Mutu menyampaikan

2 perencanaan pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut hasil
audit kepada tim manajemen mutu

4. Apakah Tim Manajemen Mutu melaksanakan

3 rekomendasi tindak lanjut hasil audit dan melaporkan
hasilnya kepada Wakil Manajemen Mutu dan kepala
puskesmas

5. Apakah Wakil manajemen Mutu berasama kepala

5 puskesmas melakukan evaluasi dan analisis hasil
rekomendasi tindak lanjut hasil audit

6. Apakah Kepala puskesmas bersama wakil manajemen

6 mutu mengidentifikasi/mengelompokan hasil rekomendasi
tindak lanjut yang tidak bisa dilaksanakan dan
diselesaikan secara internal

7. Apakah Kepala puskesmas dan wakil manajemen mutu

8 membicarakan dan menentukan pihak terkait yang akan
dijadikan rujukan untuk menindak lanjuti hasil audit
internal yang tidak dapat dilaksanakan dan diselesaikan
oleh pihak internal puskesmas

8. Apakah Kepala puskesmas menugaskan kepala tata usaha

1 untuk membuat surat permohonan untuk pihak terkait
yang dijadikan rujukan untuk melaksanakan dan
menyelesaikan hasil temuan audit internal yang tidak bisa
oleh pihak internal puskesmas
 9. Apakah Petugas tata usaha membuat surat permohonan
1 dan menanda tanganinya kepada kepala puskesmas

10. Apakah Petugas tata usaha memberikan surat permohonan

1 kepada pihak terkait yang telah ditentukan

11. Apakah Wakil Manajemen Mutu ,Koodinator tim

pengaduan dan kepala puskesmas merencanakan serta
menetapkan Rencana Tindak Lanjut

Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ....................