Puskesmas Piladang Pedoman

Penyusunan
Dokumen

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas Piladang. Buku ini kami susun sebagai salah satu
upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam persiapan akreditasi baik oleh
pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP Puskesmas Piladang.

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

melalui dokumentasi dan penelusuran karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus
tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh-contoh
dokumen yang dapat digunakan dalam penyusunan dokumen akreditasi.

Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi
kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP Puskesmas Piladang. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat
mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP.

Piladang, Januari 2017

Kepala Puskesmas Piladang

dr. Reni Safiazia

i
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya
kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Prosedur Operasional (SPO)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas Piladang, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas Piladang, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Lima
Puluh Kota untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas Piladang,
3. Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
Piladang,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas
Piladang.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi
Kepala Puskesmas Piladang, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas
Piladang, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping
tingkat Kabupaten Lima Puluh Kota dan surveior akreditasi Puskesmas Piladang.

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Piladang untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

1
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS PILADANG

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas Piladang perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas Piladang untuk
memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi Puskesmas Piladang dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas Piladang dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas Piladang dapat dibedakan sebagai

berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas Piladang,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Piladang,
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas Piladang,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Prosedur Operasional (SPO),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Piladang antara lain:

1. Rencana strategis/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Puskesmas Piladang
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Piladang perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

3
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

I. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Piladang

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Piladang.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Piladang dapat dituangkan dalam pasal-

pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

A. Pembukaan:
1. Judul : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PILADANG
2. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
Piladang
Contoh : ....... /A. /PUSK.PLD/2017 (untuk pokja admen)
....... /P. /PUSK.PLD/2017 (untuk pokja UKP)
....... /M. /PUSK.PLD/2017 (untuk pokja UKM)
3. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
4. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil. Setiap di akhir poin menimbang
diakhiri dengan titik koma(;) kecuali poin terakhir diakhiri dengan titik.
b. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan

4
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan

diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1, 2, dst. Setiap di akhir poin mengingat diakhiri
dengan titik koma(;) kecuali poin terakhir diakhiri dengan titik.

B. Diktum:
1. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital serta diletakkan di tengah margin;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
C. Batang Tubuh.
1. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
4. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, perundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
5. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Piladang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Piladang, dituliskan nama tanpa gelar dan nipdan di stempel basah.
6. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
b. Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP Puskesmas
Piladang, penulisannya sama dengan SK.

II. Manual Mutu,

Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
A. Pendahuluan, yang berisi:
1. Latar belakang

5
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

2. Ruang Lingkup
3. Tujuan
4. Pengendalian dokumen
B. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
C. Istilah dan definisi
D. Sistem Manajemen Mutu:
1. Persyaratan umum
2. Pengendalian dokumen
3. Pengendalian rekaman
E. Tanggung jawab manajemen:
1. Komitmen manajemen
2. Fokus pada pelanggan
3. Kebijakan mutu
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
5. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
6. Wakil manajemen mutu
7. Komunikasi internal
F. Tinjauan Manajemen:
1. Umum
2. Masukan tinjauan
3. Luaran tinjauan
G. Manajemen sumber daya:
1. Penyediaan sumber daya
2. Manajemen sumber daya manusia
3. Infrastruktur
4. Lingkungan kerja
H. Penyelenggaraan pelayanan:
1. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
1) Penetapan persyaratan sasaran
2) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3) Komunikasi dengan sasaran
c. Pembelian (jika ada)
d. Penyelenggaraan upaya:
1) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
2) Validasi proses penyelenggaraan upaya
3) Identifikasi dan mampu telusur
4) Hak dan kewajiban sasaran
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
6) Manajemen risiko dan keselamatan
e. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum

6
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

2) Pemantauan dan pengukuran:

a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
5) Pengendalian proses pelayanan klinis
6) Validasi proses pelayanan
7) Identifikasi dan ketelusuran
8) Hak dan kewajiban pasien
9) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
10) Manajemen risiko dan keselamatan pasien

I. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1. Umum
2. Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4. Analisis data
5. Peningkatan berkelanjutan
6. Tindakan korektif
7. Tindakan preventif
J. Penutup
K. Lampiran (jika ada)

III. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

7
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

A. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten, Puskesmas
Piladang perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KabupatenLima Puluh Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas Piladang bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas Piladang bersama

seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas Piladang melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

B. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.

8
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.

Bab IV. Penutup.

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Piladang.

C. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Piladang

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Piladang adalah
sebagai berikut:
1. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
2. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
3. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
4. Tim melakukan analisis kinerja
5. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
6. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
7. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
8. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

D. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
1. Nomor : diisi dengan nomor urut
2. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
4. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
5. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
7. Program Kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,

9
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,

dsb
8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
9. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
11. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

E. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

IV. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana

kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di

Puskesmas baik wajib pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah Puskesmas sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lainnya.
A. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah Puskesmas Piladang.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan

10
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.

Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).

Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan
kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

B. Tahap penyusunan RUK.

1. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.

2. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).

C. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK
terdiri dua tahap, yaitu:

1. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
a. Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
b. Menetapkan urutan prioritas masalah,
c. Merumuskan masalah,
d. Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
a. Kegiatan tahun yang akan datang,
b. Kebutuhan sumber daya,
c. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

11
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

D. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2006. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.

V. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan

pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka

Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa
hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :

A. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
B. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
C. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
D. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
E. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

12
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus

13
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.

VI. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya program pengembangan SDM, program peningkatan mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program
Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
A. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Rencana Pembiayaa
9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
10.Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

B. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

14
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan

pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific
sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable
sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable
apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran
harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented
sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
5) Time bound
sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari
1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.

g. Jadual pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Rencana Pembiayaan
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

15
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi

pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

j. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Diakhir Kerangka Acuan ditutup dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab program/kegiatan dan ditandatangani. Format kerangka acuan sesuai yang
diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota masing- masing.

VII. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
A. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
B. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi

16
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
C. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

1. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3. Prosedur untuk melakukan tindakan,
4. Prosedur Penatalaksanaan
5. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
7. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar
Prosedur Operasional (SPO)”. Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu
perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang
memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.

17
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

Format SPO sebagai berikut :

Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Dr.Reni Safiazia
PUSKESMAS Nip.19830105
PILADANG
200901 2 004
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat & bahan
6. Langkah-
langkah
7. Bagan alir
8. Hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10.Dokumen
terkait
11.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
histori diberlakukan
perubahan

 Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo,
judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel. Penulisan SPO menggunakan jenis huruf Times
New Roman.
g. Petujuk Pengisian SPO
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SPO, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) ditulis dengan ukuran huruf 12, diisi sebagai berikut :
18
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman dan harus

lengkap
b) Kotak logo diberi Logo pemerintah daerah dan logo Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, ukuran logo harus
c) Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya, ukuran
huruf yang digunakan 14 dan dibold
d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) Kotak nama SPO memakai ukuran huruf 14 dan dibold
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dengan nama jelasnya dan nip.
3) Isi SPO
Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka
e) Alat & bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan untuk SOP
bersangkutan
f) Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
g) Diagram Alir (Flow Chart): Didalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

19
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

Diagram alir yang digunakan berdasarkan Pedoman Penyusunan

Dokumen Akreditasi yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
1)) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu simbol balok:

2)) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

a)) Awal kegiatan :

b)) Akhir kegiatan :

c)) Simbol Keputusan : ? Ya

Tidak

d)) Penghubung :

e)) Dokumen :

f)) Arsip :

h) Hal yang perlu diperhatikan

i) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
j) Dokumen terkait : berisi dokumen-dokumen yang terkait dalam
proses kerja tersebut.
k) Rekaman historis perubahan

4) Tata Cara Pengelolaan SPO:

a) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SPO,

20
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

b) Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Puskesmas,

c) Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

5) Tata Cara Penyusunan SPO

Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
c) Bagaimana SPO dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
e) Bagaimana pengendalian SPO: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
f) Syarat penyusunan SPO :
1)) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila
sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak, jika
belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
2)) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SPO.
3)) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
4)) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
5)) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
6)) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
7)) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

6) Proses penyusunan SPO

21
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

a) SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan

penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini.
b) Penyusunan SPO dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
1)) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan
unit terkait.
2)) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi,
3)) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
SPO adalah :
a)) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan,
b)) Mengkoordinir proses pembuatan SPO sehingga tidak
terjadi duplikasi SPO/tumpang tindih SPO antar unit,
c)) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO

pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan
SPO dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/FKTP.
Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart
dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
a. Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
b. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.

7) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

a) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.

22
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

b) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan

untuk menyusun SPO.
c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
e) Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan
f) Semua SPO harus diberi nomor,
g) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SPO sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
h) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
i) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor
j) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf tergantung
didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
k) Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya
Puskesmas.
l) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SPO rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SPO.
m) Tata Cara Penyimpanan SPO
Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
1)) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas atau Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan
SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
2)) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau
Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap disimpan dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas.

23
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

3)) SPO di unit upaya Puskesmas harus diletakkan ditempat yang

mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
n) Tata Cara Pendistribusian SPO
1)) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
2)) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3)) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
o) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO.
1)) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list
2)) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
3)) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
4)) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.
5)) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO
itu sendiri.
8) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

24
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

9) Evaluasi isi SPO.

a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
1)) Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2)) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
3)) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4)) Adanya perubahan fasilititas
d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
VIII. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.
A. Pengertian dokumen adalah semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas yang
merupakan regulasi internal yang berlaku di Puskesmas. Dokumen tersebut disusun
disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi.
B. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
C. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian dokumen sebagaimana
dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi:
1. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
2. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemebrlakukan
ulang dokumen,
3. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
4. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan
tersedia ditempat pengguna,
5. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,
6. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
7. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan

25
 Puskesmas Piladang Pedoman
Penyusunan
Dokumen

dapat diakses kembali. Untuk memperjelas dokumen akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

IX. Penataan Dokumen.

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas, hendaknya
dikelompokkan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusun Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan
dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

26