Contoh Laporan DINKES KAB/KOTA

LAPORAN PENCAPAIAN PELAKSANAAN PROGRAM KERJA SAMA ANTARA

PUSKESMAS, UNIT TRANSFUSI DARAH (UTD) DAN RUMAH SAKIT DALAM
PELAYANAN DARAH UNTUK MENURUNKAN AKI
Bulan Januari – Desember Tahun 2018

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : Dinas Kesehatan Kabupeten Lebak

Provinsi : Banten

Mohon diisi pada tempat yang sudah disediakan.

1. Penandatanganan Nota Kesepahaman.

Mohon diisi Nama Puskesmas, UTD dan Rumah Sakit yang telah menandatangani Nota
Kesepahaman tersebut
UTD Rumah Sakit Puskesmas
1. ......................... 1. ............................ 1. ............................
2. ............................
3. ………………...dst

1. ............................
2. ............................
2. .......................... 2. ............................ 3. ………………...dst

2. Pelatihan Pelaksanaan Program Kerja Sama.

2.1. Puskesmas
Mohon pertanyaan berikut diisi :
Jumlah per Jenis Nakes yang
Jumlah Nakes
No. Nama Puskesmas Dilatih
yang dilatih
Dokter Perawat Bidan
1

3 Dst

2.2. Unit Transfusi Darah (UTD)

Mohon pertanyaan berikut diisi :
Jumlah Nakes
No. Nama UTD
yang dilatih
1

2
Contoh Laporan DINKES KAB/KOTA
3 Dst
3. Pelaksanaan Program Kerja Sama.

Mohon beri tanda “√” pada kegiatan yang sudah dilaksanakan di Puskesmas.
Rincian Kegiatan
Seleksi Awal Menginformasikan
Calon Data Calon
No Puskesmas Rekrutmen Pencatatan
Pendonor Pendonor
Donor dan Pelaporan
Pendamping Pendamping Ibu
Ibu Hamil Hamil ke UTD

3 Dst

Kendala atau hambatan apa saja yang ditemui ? (sebutkan)

………………………………………………………………………………………………………

4. Laporan Kegiatan
Mohon untuk mengisi data di bawah ini:

4.1. Seleksi Calon Pendonor Darah Pendamping Ibu Hamil di Puskesmas

Jumlah Calon
Jumlah Calon Jumlah Calon
Nama Jumlah Pendonor yang
No Pendonor yang Pendonor Lolos
Puskesmas Ibu Hamil Tidak Lolos
dilakukan Seleksi Seleksi
Seleksi

3 Dst

TOTAL

4.2. Seleksi Pendonor Darah Pendamping Ibu Hamil di UTD

Jumlah Calon Pendonor Hasil Seleksi Donor Darah di UTD

No Nama Puskesmas Darah Ibu Hamil yang
datang ke UTD Berhasil Ditolak

3 Dst

TOTAL
 Contoh Laporan DINKES KAB/KOTA

4.3. Data Ibu yang mendapat Transfusi Darah dan Ibu yang Meninggal

4.3.1. Data Ibu yang Mendapat Transfusi Darah

Jumlah Ibu yang Mendapat Transfusi Darah

No Nama Puskesmas
Ibu Hamil Ibu Melahirkan Ibu Pasca Melahirkan

3 Dst

TOTAL

4.3.2. Data Ibu yang Meninggal

Jumlah Ibu yang Meninggal

Jumlah Ibu Hamil,

Melahirkan dan Pasca
No Nama Puskesmas Melahirkan yang
Jumlah Kematian Jumlah Kematian Ibu
Dirujuk ke RS dan
Ibu Akibat Perdarahan
Meninggal Akibat Tidak
Mendapat Darah untuk
Transfusi

3 Dst

TOTAL

Nama Pengelola Program : .................................................

Jabatan : .................................................
Telepon Kantor/Ponsel : .................................................
e-mail : .................................................

Tempat......................., Tanggal ............................

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,

Contoh Laporan DINKES KAB/KOTA

Nama jelas
NIP
PETUNJUK PENGISIAN:
 Variabel Cara Pengisian
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Diisi nama dinas kesehatan kabupaten/kota yang
menyusun laporan

Provinsi Diisi nama provinsi

1. Penandatanganan Nota  Diisi nama dinas kesehatan kabupaten/kota, UTD,

Kesepahaman rumah sakit dan puskesmas apabila menandatangani
Nota Kesepahaman Program Kerja (MoU) pada tahun
2018 sesuai arsip
 Apabila MoU dilakukan sebelum tahun 2018 tidak
perlu dicatat

2. Pelatihan Pelaksanaan Program

Kerja Sama
2.1. Puskesmas

 Nama Puskesmas Diisi nama Puskesmas

 Jumlah Nakes yang Dilatih Diisi jumlah total nakes yang dilatih per Puskesmas
dimana penyelenggaranya dapat dari Kemenkes/ Dinkes
Provinsi/ BBPK/ Bapelkes/ UPT Pelatihan Kesehatan
(satuan orang)

 Jumlah per Jenis Nakes Diisi jumlah nakes yang dilatih berasal dari Puskesmas
yang Dilatih : Dokter/ per kabupaten/ kota dimana penyelenggaranya dapat dari
Perawat/ Bidan Kemenkes/ Dinkes Provinsi/ BBPK/ Bapelkes/ UPT
Pelatihan Kesehatan diklasifikasikan berdasarkan profesi
Dokter/ Perawat/Bidan (satuan orang)

2.2. Unit Transfusi Darah (UTD)

 Nama UTD Diisi nama UTD yang bekerja sama dalam MoU

 Jumlah Nakes yang Dilatih Diisi jumlah total nakes yang dilatih dari UTD yang bekerja
sama dalam MoU dimana penyelenggaranya dapat dari
Kemenkes/ Dinkes Provinsi/ BBPK/ Bapelkes/ UPT
Pelatihan Kesehatan (satuan orang)

3. Pelaksanaan Program Kerja Sama

 Puskesmas Diisi nama Puskesmas

 Rekrutmen donor Diisi dengan tanda (√) apabila Puskesmas telah

melaksanakan kegiatan rekrutmen donor selama waktu
pelaporan (satuan angka)

Contoh Laporan DINKES KAB/KOTA

Variabel Cara Pengisian

 Seleksi awal calon Diisi dengan tanda (√) apabila Puskesmas telah
 pendonor pendamping ibu
hamil
 Menginformasikan data
calon pendonor
pendamping ibu hamil ke
UTD
 Pencatatan dan pelaporan
 Kendala/hambatan apa saja
yang ditemui
4. Laporan Kegiatan
4.1. Seleksi Calon Pendonor darah
Pendamping Ibu Hamil di
Puskesmas
 Nama Puskesmas
 Jumlah Ibu Hamil
 Jumlah Calon Pendonor
yang dilakukan Seleksi
 Jumlah Calon Pendonor
yang Tidak Lolos Seleksi
 Jumlah Calon Pendonor
Lolos Seleksi
4.2. Seleksi Pendonor Darah
Pendamping Ibu hamil di UTD
 Nama Puskesmas
 Jumlah Calon Pendonor
Darah Ibu Hamil yang
datang ke UTD
Contoh Laporan DINKES KAB/KOTA
Variabel
 Hasil Seleksi Donor darah
di UTD: berhasil
melaksanakan kegiatan seleksi awal calon pendonor
pendamping ibu hamil selama waktu pelaporan (satuan
angka)
Diisi dengan tanda (√) apabila PJ Program Quick Win
Pelayanan Darah Puskesmas telah melaksanakan
kegiatan menginformasikan calon pendonor pendamping
ibu hamil ke UTD secara rutin selama waktu pelaporan
(satuan angka)
Diisi dengan tanda (√) apabila PJ Program Quick Win
Pelayanan Darah Puskesmas telah melaksanakan
kegiatan pencatatan dan pelaporan ke dinas kesehatan
kabupaten/kota secara rutin selama waktu pelaporan
(satuan angka)
Diisi dengan penjelasan kondisi di lapangan gambaran
kendala/ hambatan yang menyebabkan Program Quick
Win Pelayanan Darah menjadi tidak berjalan lancar
Sumber : rekap semua laporan bulanan calon pendonor
pendamping ibu hamil yang dilakukan seleksi di
puskesmas
Diisi nama Puskesmas
Diisi jumlah ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas (satuan
angka)
Diisi jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi di
wilayah kerja Puskesmas (satuan angka)
Diisi jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi di
wilayah kerja Puskesmas (satuan angka)
Diisi jumlah calon pendonor lolos seleksi di wilayah kerja
Puskesmas (satuan angka)
Sumber : rekap semua laporan bulanan pendonor darah
pendamping ibu hamil di UTD
Diisi nama Puskesmas
Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil
yang datang ke UTD untuk menyumbangkan darah
(satuan angka)
Cara Pengisian
Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil
yang datang ke UTD untuk menyumbangkan darah dan
 berhasil diambil darahnya (satuan angka)

 Hasil Seleksi Donor darah Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil
di UTD: ditolak yang datang ke UTD untuk menyumbangkan darah
namun ternyata ditolak karena tidak memenuhi syarat
donor (satuan angka)

4.3. Data Ibu yang Mendapat Sumber : rekap semua laporan bulanan puskesmas
Transfusi Darah dan Ibu yang tentang ibu yang mendapat transfusi darah dan ibu yang
Meninggal meninggal

4.3.1. Data Ibu yang

Mendapat Transfusi
Darah

 Nama Puskesmas Diisi nama Puskesmas

 Jumlah Ibu yang Diisi dengan jumlah ibu hamil yang mendapat transfusi
Mendapat Transfusi darah di rumah sakit per Puskesmas (satuan orang)
darah: Ibu Hamil

 Jumlah Ibu yang Diisi dengan jumlah ibu melahirkan yang mendapat
Mendapat Transfusi transfusi darah di rumah sakit per Puskesmas (satuan
darah: Ibu orang)
Melahirkan

 Jumlah Ibu yang Diisi dengan jumlah ibu pasca melahirkan yang mendapat
Mendapat Transfusi transfusi darah di rumah sakit per Puskesmas (satuan
darah: Ibu Pasca orang)
Melahirkan

4.3.2. Data Ibu yang

Meninggal

 Nama Puskesmas Diisi nama Puskesmas

 Jumlah Kematian Diisi dengan jumlah kematian ibu per Puskesmas
Ibu
 Jumlah Kematian Diisi dengan jumlah kematian ibu akibat perdarahan per
Ibu Akibat Puskesmas (satuan orang)
Perdarahan
 Jumlah Ibu Hamil, Diisi dengan jumlah ibu hamil, melahirkan dan pasca
Melahirkan dan melahirkan yang meninggal di rumah sakit akibat tidak
Pasca Melahirkan mendapat darah untuk transfusi per Puskesmas (satuan
yang dirujuk ke RS orang)
dan meninggal
Akibat Tidak
Contoh Laporan
Mendapat DINKES KAB/KOTA
darah
untuk Transfusi
Variabel Cara Pengisian
Nama Pengelola Program Nama orang dinas kesehatan kabupaten/kota yang
ditunjuk untuk mengelola Program Kerja Sama
Jabatan Jabatan orang dinas kesehatan kabupaten/kota yang
ditunjuk untuk mengelola Program Kerja Sama (struktural
atau staf fungsional)

Telepon Kantor/ Ponsel Nomor telepon kantor dan ekstension bagian dinas
kesehatan kabupaten/kota dan ponsel orang dinas
kesehatan kabupaten/kota yang ditunjuk untuk mengelola
Program Kerja Sama (diutamakan bisa aplikasi WA)

e-mail e-mail bagian dinas kesehatan kabupaten/kota i yang

ditunjuk untuk mengelola Program Kerja Sama (status
aktif untuk komunikasi)

Catatan Laporan ini diberi informasi tempat dan tanggal, harus

diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(tandatangan dan stempel instansi kerja)