CHECKLIST BERKAS USULAN PENGANGKATAN PENGAWAS MADRASAH/PAI

BERDASARKAN PMA NOMOR 2 TAHUN 2012

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Berkas yang dilampirkan Ya/Ada Tidak ada

1. Foto copy SK CPNS yang telah dilegalisir
2. Foto copy SKKP terakhir yang telah dilegalisir
3. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir pejabat
berwenang
4. Foto copy sertifikat pendidik yang telah dilegalisir pejabat
berwenang
5. Foto copy PPK yang setiap unsurnya paling rendah bernilai
baik dalam 2 tahun terakhir dan telah dilegalisir
6. Foto copy surat keterangan lulus seleksi akademik calon
Pengawas (dari Kanwil)
7. Foto copy sertifikat Diklat calon Pengawas (dari Balai
Diklat)
8. Usia maksimal 55 tahun

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 CHECKLIST BERKAS USULAN PENGANGKATAN KEPALA MADRASAH
BERDASARKAN PMA NOMOR 29 TAHUN 2014

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Beragama Islam dan berakhlaq mulia
2. Memiliki kemampuan baca tulis Al Quran dengan tartil
3. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah S1 atau D.IV
4. Berusia paling tinggi 56 tahun
5. Sehat jasmani dan rokhani berdasarkan surat keterangan
dari dokter pemerintah
6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
dan atau berat sesuai dengan peraturan perundang
undangan
7. Memiliki sertifikat pendidik
8. Memiliki pengalaman mengajar paling singkat 5 tahun di
madrasah menurut jenis dan jenjang madrasah masing-
masing, kecuali di RA memiliki pengalaman mengajar
paling singkat 3 tahun di RA
9. Memiliki pangkat golongan ruang paling rendah Penata
(III/c)
10. Memiliki nilai prstasi kerja dan nilai kinerja Guru paling
rendah baik dalam 2 tahun terakhir
11. Memiliki Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) Kepala Madrasah yang diterbitkan oleh
Kementerian Agama

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 CHECKLIST BERKAS USUL PENGANGKATAN GURU
BERDASARKAN PERMENPAN DAN RB NOMOR 16 TAHUN 2009

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah S1 atau D.IV
2. Memiliki sertifikat pendidik
3. Memiliki pangkat golongan ruang paling rendah Penata
Muda (III/a)
4. Setiap unsur DP3 / PPK paling rendah bernilai baik dalam 1
tahun terakhir
5. Memiliki nilai kinerja baik yang dinilai dalam masa
program induksi
6. Pengangkatan PNS Pusat dalam jabatan fungsional Guru
dilaksanakan sesuai dengan formasi jabatan fungsional
Guru yang ditetapkan oleh Menteri yang bertanggung
jawab di bidang Pendayagunaan aparatur Negara setelah
mendapat pertimbangan Kepala BKN
Pengangkatan PNS dari jabatan lain ke dalam jabatan
fungsional Guru dapat dipertimbangkan dengan syarat
tersebut diatas di tambah :
7. Memiliki pengalaman sebagai guru paling singkat 2 tahun
8. Usia paling tinggi 50 tahun.

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT

 DARI JABATAN FUNGSIONAL GURU KARENA PERMINTAAN SENDIRI
BERDASARKAN UU NO 14 TAHUN 2005

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul pemberhentian dengan hormat jabatan
fungsional guru dari Kantor Kemenag
2. Surat permohonan pemberhentian dengan hormat
jabatan guru dari yang bersangkutan, dengan
menyebutkan alasan
3. Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa benar-
benar atas permintaan sendiri dan tidak menuntut di
kemudian hari atas pemberhentian jabatan tersebut
(bermaterai)
4. Surat pernyataan persetujuan pemberhentian dengan
hormat jabatan guru dari Satker
5. Surat pernyataan persetujuan pemberhentian dengan
hormat jabatan guru dari Kantor Kemenag
6. Foto copy legalisir SK KP terakhir
7. Foto copy legalisir SK Jabatan Guru
8. Foto copy legalisir SK NIP baru
9. DRH Simpeg
10. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN MUTASI

 ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR SATKER
BERDASARKAN PP 9 TAHUN 2003,
SE Sekjen Kemenag No 675A Tahun 2007

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul mutasi dari Kantor Kemenag
2. Surat permohonan dari yang bersangkutan disertai alasan
3. Surat persetujuan pelepasan dan penerimaan dari Satker
4. Surat persetujuan pelepasan dan penerimaan dari Kantor
Kemenag
5. Foto copy legalisir SK KP terakhir
6. Foto copy legalisir Sertifikat pendidik (bagi JFT guru)
7. Foto copy legalisir Ijasah terakhir
8. Foto copy legalisir NIP baru
9. DRH Simpeg
10. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN MUTASI ANTAR PROVINSI

 KAB. BURU KE KANKEMAG KOTA MALANG
BERDASARKAN PP 9 TAHUN 2003,
SE Sekjen Kemenag No 675A Tahun 2007

Nama : SALAMUN, S.Ag

Golongan Ruang : Penata ( III/c )
Jabatan : Penyusun Bahan materi penyuluhan pada Kankemenag Kab. Buru Prov.
Maluku
Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Pengantar dari Kanwil Kemenag Prov. Maluku ada

2. Surat Pernyataan Persetujuan Pelepasan dari Kanwil ada
Kementerian Agama Prov. Maluku
3. Surat Pernyataan Persetujuan Pelepasan dari Kankemenag ada
Kab. Buru
4. Surat Pernyataan Persetujuan Menerima dari Kankemenag ada
Kota Malang
5. Surat Pernyataan bahwa biaya pindah ditanggung yang Tidak ada
bersangkutan sendiri bermaterai.
6. SuratPernyataan bahwa yang bersangkutan tidak pernah Tidak ada
dijatuhi hukuman disiplin oleh atasan langsung.

7. Foto copy legalisir SK KP terakhir ada

8. Foto copy legalisir Karpeg Tidak ada
9. Foto copy legalisir Konversi NIP baru Tidak ada
10. DRH Tidak ada
11. Penilaian Prestasi Kerja 2 tahun terakhir/Tahun 2014 Tidak ada
12. Foto Copy SK JFU Tidak ada

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 CHECKLIST BERKAS USULAN PEMBEBASAN SEMENTARA
DALAM JABATAN FUNGSIONAL UMUM /JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
KARENA TUGAS BELAJAR
BERDASARKAN
Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN No : 03/V/PB/2010 dan
No 14 Tahun 2010, tgl 6 Mei 2016,
KMA 175 Tahun 2010,
SE Menpan RB No 04 Tahun 2013

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat pengantar usul Pembebasan Sementara Dalam
Jabatan JFU / JFT karena tugas belajar dari instansi
pengusul
2. Surat Keterangan dari Sponsor
3. Surat Keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan
bahwa ybs diterima sebagai mahasiswa
4. Surat pernyataan yang menyatakan kesediaan untuk
melaksanakan tugas belajar sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
5. Foto copy legalisir SK KP terakhir
6. Foto copy legalisir Karpeg
7. Foto copy legalisir NIP baru
8. DRH
9. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CHECKLIST BERKAS IZIN PERCERAIAN
 BERDASARKAN
PP 10 Th 1983 Jo. PP 45 Th 1990
SE Kepala BAKN No 08/SE/1983
SE Kepala BAKN No 49/SE/1990

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat pengantar usul ijin perceraian dari Kantor Kemenag
yang memuat rekomendasi dapat / tidak untuk proses
lebih lanjut
2. Surat permohonan ijin perceraian dari PNS yang
bersangkutan
3. Berita Acara pembinaan dari atasan
4. Berita Acara penasehatan dari BP4 daerah
5. Foto copy legalisir Akta Nikah
6. Foto copy legalisir SK KP terakhir
7. Foto copy legalisir KTP
8. Penilaian Prestasi Kerja terakhir
9. Berkas pendukung tambahan lain :
- Surat keterangan kepala desa
- Surat keterangan polisi
- Surat keterangan pengadilan
- …………………………………………….
- …………………………………………….

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CHECKLIST BERKAS USULAN TASPEN
BERDASARKAN
 PP No 25 Tahun 1981

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul Taspen dari instansi
2. Foto copy legalisir SK CPNS
3. Foto copy legalisir SK PNS
4. Foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
5. Foto copy legalisir KP 4
6. Foto copy legalisir daftar gaji
7. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN KARTU PEGAWAI

BERDASARKAN
SK Kepala BAKN No 066/KEP 1974
 KB Mendagri dan Kepala BAKN No 217 Th 1974
SE Kepala BAKN No 01/SE/1975, tgl 9-1-1975

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul dari Kantor Kemenag
2. Foto copy legalisir SK CPNS
3. Foto copy legalisir SK PNS
4. Foto copy legalisir STTPL
5. Foto copy hasil Uji Kesehatan
6. Pas foto ukuran 3x3 sebanyak 2 lembar
7. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN KARTU ISTRI/SUAMI

BERDASARKAN
SE Kepala BAKN No 08/SE/1983, tgl 26 Maret 1983
Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul dari Kantor Kemenag
2. Foto copy legalisir SK PNS / SK KP
3. Foto copy legalisir Akta Nikah
4. Pas foto ukuran 3x3 sebanyak 2 lembar
5. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir
6. Foto copy legalisir surat cerai / surat kematian istri / suami
untuk pernikahan yang kedua, dst

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PENSIUN

BERDASARKAN PP No 32 Tahun 1979
UU No 5 Tahun 2014
Nama :
Golongan Ruang :
Kabupaten / Kota :
No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada
1. Surat usul dari Kantor Kemenag
2. Foto copy legalisir SK CPNS
3. Foto copy legalisir SK KP terakhir
4. Foto copy legalisir Gaji Berkala terakhir
5. Foto copy legalisir Surat Nikah
6. Foto copy legalisir Akte Kelahiran Anak
7. Foto copy legalisir Kartu Keluarga
8. Pas foto 3x4 sebanyak 6 lembar (PNS)
9. DRH (print dari Simpeg)
10. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir
11. Daftar Susunan Keluarga yang ditandatangani camat
12. Surat keterangan kuliah bagi anaknya yang masih kuliah
PENSIUN BUP
13. Form DPCP dan listing dari SAPK
PENSIUN DINI (Atas Permintaan Sendiri)
13. Usia minimal 50 tahun, masa kerja minimal 20 tahun
14. Surat permohonan pensiun atas permintaan sendiri dari
yang bersangkutan disertai alasan
PENSIUN JANDA/DUDA
13. Form DPCP dan listing dari SAPK
14. Surat kematian
15. Surat kejandaan dan kedudaan
16. Pas foto 3x4 sebanyak 6 lembar (suami/istri yang ditinggal)

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CHECKLIST BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT REGULER
BERDASARKAN
 Keputusan Kepala BAKN No 12 Tahun 2002

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Salinan/foto copy sah keputusan dalam pangkat terakhir
2. Daftar penilaian prestasi kerja dalam 2 tahun terakhir
3. Salinan/foto copy sah STTB/ijasah/diplomat bagi yang
memperoleh peningkatan pendidikan
4. Salinan/foto copy sah surat tugas belajar/ ijin belajar dan
sebelumnya tidak menduduki jabatan struktural atau JFT
5. Surat penugasan dipekerjakan/diperbantukan di luar
instansi induknya bagi yang tidak menduduki jabatan
structural atau JFT
6. Foto copy sah Kutipan NIP Baru
7. Foto copy sah Karpeg
8. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT PILIHAN

(Yang menduduki Jabatan Struktural atau JFT)
Berdasarkan Keputusan Kepala BAKN No 12 Tahun 2002
Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Salinan/foto copy sah keputusan dalam pangkat terakhir
2. Salinan/foto copy sah keputusan pengangkatan dalam
jabatan terakhir
3. Daftar penilaian prestasi kerja dalam 2 tahun terakhir
4. Asli PAK bagi PNS yang menduduki Jabatan Fungsional
Tertentu
5. Foto copy sah SK Pelantikan, SPMJ, SPP bagi pejabat
struktural baru
5. Foto copy sah Kutipan NIP Baru
6. Foto copy sah Karpeg
7. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT PILIHAN

(Yang memperoleh STTB/Ijasah/Diploma)
Berdasarkan Keputusan Kepala BAKN No 12 Tahun 2002
Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Salinan/foto copy sah STTB/Ijasah/Diploma
2. Salinan/foto copy sah keputusan dalam pangkat terakhir
3. Daftar penilaian prestasi kerja / DP3 dalam 2 tahun
terakhir
4. Asli PAK bagi PNS yang menduduki Jabatan Fungsional
Tertentu
5. Surat Keterangan dari PPK serendah-rendahnya eselon II
tentang Uraian Tugas, kecuali bagi yang menduduki JFT
6. Salinan/foto copy sah STL UPKP PI kecuali bagi yang
menduduki JFT
7. Foto copy sah Kutipan NIP Baru
8. Foto copy sah Karpeg
9. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN CUTI TAHUNAN /

CUTI SAKIT / CUTI BESAR / CUTI MELAHIRKAN
BERDASARKAN
PP No 32 Tahun 1976
SE Kepala BAKN No 01/SE/1977, Tgl 25-2-1977
Nama :
Golongan Ruang :
Kabupaten / Kota :
No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada
1. Surat pengantar usul cuti tahunan dari Kantor Kemenag
(bagi pejabat Eselon III)
2. Surat permintaan cuti dari yang bersangkutan (format
lampiran II SE BAKN)
3. Foto copy SK KP terakhir
4. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja terakhir
CUTI SAKIT
5. Surat keterangan sakit / rawat inap
CUTI BESAR
5. Jadwal pemberangkatan Haji
CUTI MELAHIRKAN
5. Hasil Pemeriksaan Lab dari dokter / rumah sakit / klinik
CUTI ALASAN PENTING
5. - Surat keterangan / bukti lain (Ibu, bapak, istri/suami,
anak, adik, akak, mertua atau menantu sakit keras)
atau meninggal dunia
- Melangsungkan perkawinan yang pertama

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN IJIN BELAJAR

BERDASARKAN
KMA No 175 Tahun 2010

Nama :
Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil
2. Sehat Jasmani dan Rohani (Surket Sehat dari dokter)
3. Sudah bekerja minimal 2 tahun sejak pengangkatan PNS
4. Penilaian Prestasi Kerja dalam 2 tahun terakhir baik
5. Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang/ berat
selama 1 tahun terakhir (Super dari Kepala Kantor)
6. Perguruan tinggi tempat belajar bukan model pendidikan
kelas jauh dan kelas sabtu minggu
7. Program studi mempunyai relevansi dengan tugas dan
fungsi
8. Dilaksanakan diluar jam kerja kantor dan tidak
mengganggu tugas kedinasan
9. Foto copy legalisir SK KP dan jabatan terakhir
10. Surat Keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa
11. Jadwal perkuliahan (asli) dari perguruan tinggi yang
bersangkutan
12. Profil perguruan tinggi termasuk alamat lengkap dan
radius lokasi perguruan tinggi dari tempat tugas yang
bersangkutan

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN TUGAS BELAJAR

BERDASARKAN
KMA No 175 Tahun 2010

Nama :
Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil
2. Sehat Jasmani dan Rohani (Surket Sehat dari dokter)
3. Penilaian Prestasi Kerja setiap unsur sekurang-kurangnya
bernilai baik
4. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin dalam 1 tahun
terakhir (Super dari Kepala Kantor)
5. Batas usia maksimal 10 tahun sebelum BUP
6. Surat keterangan dari sponsor
7. Surat keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan
bahwa ybs dapat diterima sebagai mahasiswa
8. Surat pernyataan yang menyatakan kesediaan untuk
melaksanakan tugas belajar sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
9. Program studi yang ditempuh memiliki relevansi dengan
tugas kedinasan
10. Yang bersangkutan masih memiliki masa bakti sekurang-
kurangnya 5 tahun setelah masa tugas belajar selesai

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN ASESMEN KOMPETENSI

DILINGKUNGAN KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM

No. Berkas Administrasi Ada Tidak ada

 1. Foto copy sah SK KP terakhir
2. Foto copy sah SK Jabatan terakhir
3. Foto copy sah Karpeg
4. Foto copy sah Konversi NIP
5. Penilaian Prestasi Kerja 2 tahun terakhir baik
6. Foto copy sah Ijazah terakhir
7. Serendah-rendahnya memiliki pangkat 1 tingkat di bawah
jenjang pangkat yang ditentukan, bagi calon Kepala
Madrasah Negeri memiliki pangkat golongan ruang paling
rendah Penata (III/c)
8. Foto copy Tanda Lulus Seleksi Calon Kepala Madrasah,
bagi calon Kepala Madrasah Negeri
9. Memiliki sertifikat pendidik, bagi calon Kepala Madrasah
Negeri
10. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN ASESMEN KOMPETENSI

JABATAN KEPALA MADRASAH NEGERI

Tidak Dipakai
No. Persyaratan Ya Tidak
1. Beragama Islam dan berakhlaq mulia
 2. Memiliki kemampuan baca tulis Al Quran dengan tartil
3. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah S1 atau D.IV
4. Berusia paling tinggi 54 tahun
5. Sehat jasmani dan rokhani berdasarkan surat keterangan
dari dokter pemerintah
6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
dan atau berat sesuai dengan peraturan perundang
undangan
7. Memiliki sertifikat pendidik
8. Memiliki pengalaman mengajar paling singkat 5 tahun di
madrasah menurut jenis dan jenjang madrasah masing-
masing, kecuali di RA memiliki pengalaman mengajar
paling singkat 3 tahun di RA
9. Memiliki pangkat golongan ruang paling rendah Penata
(III/c)
10. Memiliki nilai prestasi kerja dan nilai kinerja Guru paling
rendah baik dalam 2 tahun terakhir
11. Memiliki Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) Kepala Madrasah yang diterbitkan oleh
Kementerian Agama

No. Berkas Administrasi Ada Tidak ada

1. Foto copy sah SK KP terakhir
2. Foto copy sah Ijasah minimal S1 / D IV
3. Surat keterangan sehat
4. Surat keterangan memiliki kemampuan baca tulis Al quran
dengan tartil (Kepala Kantor)
5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
tingkat sedang / berat (Kepala Kantor)
6. Foto copy sah sertifikat pendidik
7. Foto copy sah STTPP Kepala Madrasah
8. Penilaian Prestasi Kerja 2 tahun terakhir baik
9. Tanda Lulus Seleksi Calon Kepala Madrasah

CHECKLIST BERKAS
USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
……………………………………………………

Nama :
Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar dari Kantor Kemenag
2. DUPAK sesuai format, yang telah ditandatangi ybs dan
atasan
3. Surat pernyataan melaksanakan kegiatan dst
4. Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy sah SK CPNS dan SK PNS bagi usul PAK Pertama
6. Foto copy sah SK PAK Lama
7. Foto copy sah Kartu Pegawai
8. Foto copy sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun terakhir
9. Foto copy sah NUPTK (bagi guru)
10. Foto copy sah Sertifikasi pendidik (bagi guru)
11. Bukti fisik kegiatan dst

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS
USULAN PENGANGKATAN JABATAN FUNGSIONAL UMUM
BERDASARKAN PMA No 48,49,51 Tahun 2014
SE SEKJEN KEMENAG NO : Sj/B.II/2/Kp.07.6/05803/2015

Nama :

Golongan Ruang :
Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar dari Kantor Kemenag
2. Uraian Tugas / Analisa Jabatan (Anjab)
3. Analisa Beban Kerja (ABK) Jabatan yang akan dipangku
4. Foto copy Ijasah terakhir yang sudah dipergunakan untuk
penyesuaian pangkat
5. Foto copy sah SK CPNS
6. Foto copy sah SK PNS
7. Foto copy sah SK Pemberhentian dari Jabatan Fungsional
Tertentu (bila diberhentikan dari JFT)
8. Foto copy sah SK Pemberhentian dari Jabatan Struktural
(bila diberhentikan dari Jabatan Struktural)

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS
USULAN PERUBAHAN JABATAN FUNGSIONAL UMUM DENGAN TIDAK MERUBAH KELAS JABATAN
BERDASARKAN PMA No 48,49,51 Tahun 2014
SE SEKJEN KEMENAG NO : Sj/B.II/2/Kp.07.6/05803/2015

Nama :

Golongan Ruang :
Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar usul perubahan jabatan fungsional umum
dari Kantor Kemenag ( Nota Dinas bagi pegawai Kanwil )
2. Foto copy sah SK JFU terakhir / sebelumnya
3. Uraian Tugas / Analisa Jabatan (Anjab), Jabatan yang akan
dipangku
4. Analisa Beban Kerja (ABK) Jabatan yang akan dipangku
5. Penilaian Kinerja PNS yang diusulkan perubahannya 1 tahun
terakhir
6. Foto copy sah SK Mutasi Pegawai
(Bila perubahan jabatan berkaitan dengan mutasi pegawai)
7. Foto copy sah Kenaikan Pangkat terakhir
(Bila ada perubahan dari SK JFU sebelumnya)
8. Foto copy sah Ijasah terakhir yang dipergunakan untuk
penyesuaian kenaikan pangkat
(Bila ada perubahan dari SK JFU sebelumnya)
9. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS
USULAN PERUBAHAN JABATAN FUNGSIONAL UMUM DENGAN PERUBAHAN KELAS JABATAN
BERDASARKAN PMA No 48,49,51 Tahun 2014
SE SEKJEN KEMENAG NO : Sj/B.II/2/Kp.07.6/05803/2015

Nama :

Golongan Ruang :
Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar usul perubahan jabatan fungsional umum
dari Kantor Kemenag ( Nota Dinas bagi pegawai Kanwil )
2. Foto copy sah SK JFU terakhir / sebelumnya
3. Uraian Tugas / Analisa Jabatan (Anjab), Jabatan yang akan
dipangku
4. Analisa Beban Kerja (ABK) Jabatan yang akan dipangku
5. Penilaian Kinerja PNS yang diusulkan perubahannya 1 tahun
terakhir memiliki nilai BAIK SEKALI
6. Foto copy sah SK Mutasi Pegawai
(Bila perubahan jabatan berkaitan dengan mutasi pegawai)
7. Foto copy sah Kenaikan Pangkat terakhir
(Bila ada perubahan dari SK JFU sebelumnya)
8. Foto copy sah Ijasah terakhir yang dipergunakan untuk
penyesuaian kenaikan pangkat
(Bila ada perubahan dari SK JFU sebelumnya)
9. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS
USULAN PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JFT PRANATA HUMAS
BERDASARKAN PERMENPAN DAN RB No. 6 Tahun 2014

Nama :

Golongan Ruang :
Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar dari Kantor Kemenag yang memuat
alasan pembebasan sementara
2. Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
3. Foto copy sah SK Penetapan Angka Kredit terakhir
4. Foto copy sah SK Jabatan (bila belum pernah KP setelah
diangkat JFT)

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS
USULAN PENINJAUAN MASA KERJA
BERDASARKAN PP 11 Tahun 2002
Keputusan Sekjen No. 675A Tahun 2007

Nama :

Golongan Ruang :
Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar dari Kantor Kemenag
2. Foto copy sah SK CPNS
3. Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
4. Foto copy sah STTP/Ijasah/Diploma/Akta yang digunakan
pada saat bekerja di instansi pemerintah/ swasta
5. Foto copy sah STTP/Ijasah/Diploma/Akta terakhir yang
sudah diakui pada keputusan pangkat terakhir
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Foto copy sah penilaian prestasi kerja 1 tahun terakhir
8. Surat Keterangan dari Instansi yang berwenang bahwa
yang bersangkutan benar-benar wiyata bhakti di instansi
pemerintah/ swasta disertai masa melaksanakan tugas
9. Foto copy sah keputusan pengangkatan dan
pemberhentian sebagai bukti pengalaman kerja yang
diperoleh sebelumnya

Mengetahui, Pengelola
Atasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..