1

Sifat : Sangat Rahasia

DAFTAR USUL MUTASI GOLONGAN RUANG GAJI

DAN LAIN SEBAGAINYA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ( DP .3 )

PEGAWAI GKE

A. KETERANGAN TENTANG YANG DINYATAKAN KECAKAPAN :

( untuk diisi oleh yang bersangkutan )
1. Nama Lengkap : Yulianasari
2. Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19 September 1981
3. Nomor Induk Pegawai :-
4. Diangkat Sebagai Vikar GKE : 01 Maret 2005
5. Ditahbiskan dalam Jabatan Pendeta : 11 Maret 2007
6. Diangkat sebagai Pegawai GKE (Non Pendeta) :
7. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji Terakhir : III / B
8. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji yang diusulkan : III / C
9. Jabatan : Pendeta
10. Tempat kedudukan /Alamat : Resort GKE Kuala Kapuas
11. Diangkat dalam Pangkat/Gol.Ruang Dan
jabatan tersebut di atas dengan Surat Keputusan
tanggal, Nomor :
12. Sudah Menikah/Belum Menikah/Janda/Dua : Sudah Menikah
13. Jumlah Anak yang menjadi tanggungan : 2.. org (Maksimal 3 orang, belum menikah, usia 25 Thn)
14. Pendidikan (Sebutkan semua Pendidikan yang telah diperoleh):
1. SD…………… Lulus Tahun : 1993
2. SMP………… Lulus Tahun : 1996
3. SMA…… Lulus Tahun : 1999
4. STT GKE……. Lulus Tahun : 2004
5. …………………. Lulus Tahun :
6. …………………. Lulus Tahun :
7. …………………. Lulus Tahun :

14. Keanggotaan Kepartaian/ Ormas/ Perkumpulan:

1. ………………………………….
2…………………………………...
3…………………………………...
16. Keahlian/ Keterampilan yang dimiliki ( Termasuk Hobby )
1 ………………………………….
2. ………………………………….

Dibuat dengan sesungguhnya di : Kuala Kapuas, 06 April

2023

Yang bersangkutan,

YULIANASARI
…………………………………………………
 2

B. KETERANGAN TENTANG DIRI ATAS NAMA YANG BERWENANG MEMBERI PENILAIAN:

( Diisi oleh Sekretariat/ Pejabat yang berwenang )

1. Pejabat ke -1 ( Yang menanda tangani Penilaian /pertimbangan) :

a. Nama :

b. Pangkat/Gol/Ruang :

c. Jabatan :

2. Pejabat ke- 2 (Yang menanda tangani Penilaian /pertimbangan) :

a. Nama :

b. Pangkat/Gol/Ruang :

c. Jabatan :

C. PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI TERSEBUT PADA HALAMAN DIBALIK INI :

( Diisi / ditulis oleh pejabat atas nama yang berwenang menilai/
mempertimbangkan )

1.1. Mengenai masa sejak tanggal …………………………s/d…………………...

1.2. Dibuat atas kenyataan benar-benar dan / atau keyakinan yang sungguh-sungguh oleh :

A.N. ………………………………………………….
( Yang berwenang memberi penilaian/pertimbangan)

di……………………………., tanggal ……………….

Tanda Tangan :
Pejabat ke-1 Pejabat ke- 2

……………………………. ……………………………..

1.3. Telah mengetahui ( pegawai yang dinilai/dipertimbangkan) dengan catatan :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

……………………, tanggal……………..
Tanda Tangan,

……………………………
 3

D. Catatan –catatan yang berwenang memberikan penilaian kecakapan berkenaan dengan

pegawai yang dipertimbangkan tentang tabiat perangainya yang khusus dan sebagainya
jika dirasa perlu, dan tidak dengan mengurangi suatu apa yang tersebut dalam
pertimbangan lainnya dapat dipandang berguna bagi pimpinan Resort/ Cares /Lembaga/
Badan yang bersangkutan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

E. Perubahan ataupun keluarga pegawai yang dinilai / dipertimbangkan sejak

penilaian/pertimbangan (isteri/suami dan anak yang belum berkeluarga :
No Nama LK/PR Tpt/tgl lahir Pekerjaan Istri /Suami /
anak
1 Hartakuamianu Y.Luge LK Buntok, 26 Mei Swasta Suami
1979
2 Andrea Trinity Valencia PR Buntok, 17 Pelajar Anak
November 2009
3 Ardana Tata Vilanova LK Buntok, 07 Pelajar Anak
September 2013
4

…………………, ……….
Mengetahui / dibenarkan oleh : Yang dipertimbangkan,

……………………………..
Pejabat ke – 1
 4

F. Penilaian /Pernyataan Kecakapan atas Pegawai tersebut dibalik halaman ini

Jenis / Materi Pernyataan /Penilaian Pernyataan oleh yang Alasan-alasan bagi
berwenang pertimbangan itu,
mempertimbangkan kalau ada (X)
1. Bagaimana keadaan pada umumnya
terhadap pegawai yang dipertimbangkan
itu tentang :
a. Kelakuan / budi pekerti sehari-hari.
b. Loyalitas/ kesetiaan terhadap Gereja dan Alkitab
c. Loyalitas/ Kesetiaan terhadap negara dan Haluan
kesatuan RI berdasarkan Pancasila.
d. Pergaulan dengan atasan
e. Pergaulan dengan rekan bawahan dan anggota-
anggota jemaat.
f. Stabilitas jiwa dalam pergaulan sehari-hari
2. Bagaimana pendapat pada umumnya terhadap pegawai
yang dipertimbangkan itu tentang :
a. Kemampuan/ kecakapan kerja.
b. Kerajinan
c. Kepatuhan kerja (disiplin)
d. Prakarsa ( inisitif)
e. Kemimpinan (XX)
f. Ujian Dinas (XXX)
Pertanyaan tersebut a.a s/d 1 f dan 2 a s/d g diatas
hendaknya dijawab dengan perkataan:
1. Amat baik
2. Baik
3. Cukup
4. Belum Cukup
5. Tidak baik

3. Apakah orang yang dipertimbangkan itu dianggap

cakap untuk mendapat kenaikan gaji berkala pada
waktu kenaikan gaji yang akan datang ?
Dijawab dengan perkataan :
1. Ya – Apabila penilaian mengenai hal tersebut pada
angka 2a, 2b dan 2c di atas menunjukkan
nilai sekurang-kurangnya “CUKUP”
2. Belum.
3. Tidak - Jika dalam satu tahun sesudah tanggal
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan ini
orang yang dipertimbangkan itu tidak dapat
diberi hak atas kenaikan gaji berkala, maka
dalam ruang 2 hanyalah disebutkan bila
manakala ia dapat memperoleh hak atas
kenaikan itu.
Demikianlah pertanyaan diatas itu tidak
Dijawab pangkat/golongan ruangnya telah
mendapat gaji yang tertinggi, hal ini
hendaknya dicatat pula dalam ruang ini.
 5

4. Apakah orang yang dipertimbangkan itu dinggap cakap

untuk dinaikkan golongan ruangnya diatas tingkatan
golongan ruang yang diduduki sekarang?
Dijawab dengan perkataan :
1. Ya – jika penilaian tentang hal termasuk pada:
Angka 1 adalah : “ BAIK ”
2. “ BELUM ”
3. “ TIDAK”
Jika bagi orang yang dipertimbangkan itu tak ada
tingkatan golongan ruang yang lebih tinggi, atau jika
ada tingkatan golongan ruang itu “ Golongan ruang
pilihan”, karena lazimnya disediakan untuk jabatan
pimpinan, maka pertanyaan diatas itu tak perlu dijawab
dalam hal yang demikian itu hendaknya disebutkan
dalam ruang? Itu juga.
5.Kenaikan Golongan ruang pilihan:
1. III/A
2. III/B
3. III/C
4. III/D
5. IV/A
6. IV/B
7. IV/C
8. IV/D
9. IV/E

Catatan dan keterangan tentang keputusan yang berwenang , yang memberi putusan tentang pengaduan
dalam hal orang yang dipertimbangkan itu tidak dapat menerima pernyataan yang diberikan atas dirinya
itu, jika perlu tidaklah disebutkan disini juga , sebab-sebabnya hak memajukan keberatan tidak ada atau
telah hilang, sehingga pengaduannya tidak perlu dipertimbangkan lagi, atau disebutkan bahwa sehabis
tempo yang ditentukan belum diterima surat pernyataan keberatan ( catatan, yang dibelakang ini boleh
dibuat oleh pejabat yang menanda tangan daftar penilaian Pelaksanaan Pekerjaan diatas nama yang
berwenang memberikan pernyataan )

……………........,……………………..

A.N………………………………………..

Pejabat ke-1 Pejabat ke-2

…………………….. ……………………..