DAFTAR MUTASI GOLONGAN RUANG GAJI DAN LAIN SEBAGAINYA

1. TEMPAT PEKERJAAN
1.1. Kantor : Majelis Resort GKE Muara Teweh
1.2. Tempat kedudukan :......................................................
:......................................................

2. NAMA DAN USIA

2.1. Nama : ASIH MINARNI
2.2. NIP : 0985
2.3. Usia, tempat dan tgl lahir : Muara Teweh, 26 Oktober 1980

3. JABATAN/PANGKAT GOL.RUANG GAJI

3.1. Jabatan Lama : Tata Usaha MR/MJ GKE Muara Teweh
3.2. Pangkat/Gol. Ruang lama : II / B
3.3. Sejak tanggal : 01 Maret 2011
3.4. Jabatan yang diusulkan : Tata Usaha MR/MJ GKE Muara Teweh
3.5. Pangkat/Gol. Ruang yang diusulkan : II / C
3.6. Mulai tanggal : 01 Juli 2014

4. URAIAN TENTANG TUGAS PEKERJAAN

4.1. Tugas pekerjaan dalam jabatan/
Pangkat/Gol. Ruang lama : Tata Usaha MR/MJ GKE Muara Teweh

4.2. Tugas pekerjaan dalam jabatan/

Pangkat/ Gol. Ruang yang diusulkan : Tata Usaha MR/MJ GKE Muara Teweh

4.3. Dalam menjalankan tugas pekerjaan

Dalam jabatan/pangkat/gol. Ruang baru
Ybs bertanggungjawab/melaporkan
Langsung kepada : ..............................................................

5. URAIAN TENTANG ALASAN-ALASAN UNTUK

MUTASI GOLONGAN RUANG DAN LAIN
SEBAGAINYA : Waktu yang ditetapkan untuk Mutasi/
Pindah Golongan sudah terpenuhi.
6. KETERANGAN-KETERANGAN LAIN
( tentang Pendidikan dsb)
: Tamat TK Tahun 1986 Di Muara Teweh
: Tamat SD Tahun 1992 Di Muara Teweh
: Tamat SMP Tahun 1996 Di Muara Teweh
: Tamat SMEA Tahun 1999 Di Muara Teweh

Muara Teweh, Mei 2014

Atas Nama Majelis Resort GKE Muara Teweh

Ketua, Wakil Ketua I

Pdt. Edison B. Kuni,S.Th Yusia S. Tingan

Keterangan :
1. Nama Badan / Lembaga yang mengusulkan.
2. Ketua Umum / Wakil Ketua Umum/Ketua/Wakil Ketua atau yang sama dengan itu
Dari Badan/Lembaga yang mengusulkan.
3. Sekretaris Umum/Wakil Sekretaris Umum/Wakil Sekretaris dari Badan/Lembaga
Yang mengusulkan
4. Dan (5) Nama diri pimpinan yang dimaksud dalam (2) dan (3)
 GEREJA KALIMANTAN EVANGELIS

Sifat : Sangat Rahasia

DAFTAR PERNYATAAN KECAKAPAN PEGAWAI GKE

A. Keterangan tentang yang dinyatakan kecakapan :

( untuk diisi oleh ybs )
1. Nama dan tempat/tgl lahir
2. Pangkat /Golongan/ruang
3. Jabatan
4. Tempat Kedudukan
5. Diangkat dalam pangkat/gol.
Ruang dan jabatan tsb di atas
Dengan Surat Keputusan tgl
Nomor
6. Kawin,tidak kawin atau janda
7. Jumlah anak yang menjadi
Tanggungannya
8. Pendidikan (disebutkan semua
Pendidikan yang diperoleh
9. Keanggotaan kepartaian/ormas
Perkumpulan
10. Mempunyai keahlian dalam hal
Apa ( termasuk hobby )
: ASIH MINARNI
: II/B
( Mulai tgl 01 Maret 2011 )
: Tata Usaha MR/MJ GKE Muara Teweh
: MR/MJ GKE Muara Teweh
: II / B
:
: 372/BPH-MSGKE/KEP/03/2011
: Kawin
: 2 ( dua ) orang
:...........................................................................
:...........................................................................
:...........................................................................

Dibuat dengan sesungguhnya :

Muara Teweh, Mei 2014
Yang bersangkutan

ASIH MINARNI
B. Keterangan tentang diri atas nama yang berwenang memberi pernyataan.
( diisi oleh Sekretaris )
1. Pejabat ke-1 (yang menanda tangani pertimbangan) :
a. N a m a : Pdt. EDISON B. KUNI,S.Th
b. Pangkat/gol/ruang :
c. J a b a t a n : Ketua Majelis Resort GKE Muara Teweh
2. Pejabat ke-2 (yang menanda tangani pertimbangan) :
a. N a m a : YUSIA S. TINGAN
b. Pangkat/gol/ruang :
c. J a b a t a n : Wakil Ketua I Majelis Resort GKE Muara Teweh
C. Penilaian pelaksana pegawai tersebut pada halaman dibalik ini : ( diisi/ditulis
Oleh pejabat atas nama yang berwenang.....................mempertimbangkan).
1.1. Mengenai masa dari 01 Maret 2011 sampai 01 Juli 2014
1.2. Dibuat atas kenyataan benar-benar dan / atau keyakinan yang sungguh-sungguh oleh :
BPH MAJELIS RESORT GKE MUARA TEWEH
( yang berwenang memberi pertimbangan )
Muara Teweh , Mei 2014

TANDA TANGAN TANGAN TANGAN

PEJABAT KE-1 (3) PEJABAT KE-2 (4)

Pdt. EDISON B. KUNI,S.Th YUSIA S. TINGAN

2. Telah mengetahui ( Pegawai yang dipertimbangan )

Dengan catatan : Setuju dengan pertimbangan / penilaian ( 5 )

Muara Teweh, Mei 2014 (6)

Tanda Tangan

ASIH MINARNI

D. Catatan-catatan yang berwenang memberikan pernyataan kecakapan berkenan dengan pegawai

Yang dipertimbangkan tentang tabiat perangainya yang khusus dan sebagainya jika dirasa perlu,
dan tidak dengan mengurangi suatu apa yang tersebut dalam pertimbangan lainnya dapat
dipandang berguna bagi pimpinan Lembaga/Badan yang bersangkutan :
 E. Perubahan ataupun keluarga pegawai yang dipertimbangkan semenjak pertimbangan yang dulu :

Isteri/suami/anak
No. Nama LK/PR Tpt/Tgl Lahir Pekerjaan kandung/anak
angkat

1. KRISMANDI LK Muara Teweh, Swasta Suami

31 – 08 – 1980
2. CLARISSA PR Muara Teweh, ------ Anak Kandung
MAHARATI 07 – 09 – 2008
3. CAROLYNE PR Muara Teweh, ------ Anak Kandung
ANASTASHIA 07 – 02 - 2014

Muara Teweh, Mei 2014

Mengetahui/dibenarkan oleh : Yang bersangkutan

Pdt. EDISON B. KUNI,S.Th ASIH MINARNI

F. Pernyataan kecakapan atas pegawai tersebut dibalik halaman ini

Jenis / Materi pernyataan Pernyataan oleh yang Alasan-alasan bagi

berwenang pertimbangan itu, kalau ada
mempertimbangkan (X)
1. Bagaimana keadaan pada
umumnya terhadap Peg. Yang
dipertimbangankan itu tentang :
a. Kelakuan/budi pekerti sehari-
hari.
b. Loyalitas/kesetiaan terhadap
Gereja dan Alkitab.
c. Loyalitas/kesetiaan terhadap
Negara dan Haluan Kesatuan
RI berdasarkan Pancasila.
d. Pergaulan dengan atasan
e. Pergaulan dengan rekan
bawahan dan anggota-
anggota jemaat.
f. Stabilitas jiwa dalam pergaulan
sehari-hari.
 2.Bagaimana pendapat pada
umumnya terhadap pegawai yang
dipertimbangkan atu tentang :
a. Kemampuan/kecakapan kerja
b. Kerajinan
c. Kepatuhan kerja (disiplin)
d. Prakarsa (inisiatip).
e. Kepemimpinan......(XX)
f. Ujian dinas............(XXX)
Pernyataan tersebut a.a s/d 1.f dan 2.a
s/d g di atas hendaknya dijawab
dengan perkataan :
1. Amat Baik
2. Baik
3. Cukup
4. Belum cukup
5. Tidak baik
2. Apakah orang yang
dipertimbangkan itu dianggap
cakap an untuk mendapat
kenaikan gaji berkala pada waktu
kenaikan gaji yang akan ?
Dijawab
Apakah orang yang dipertimbangkan
itu dianggap cakap untuk mendapat
kenaikan gaji berkala pada waktu
kenaikan gaji yang akan datang ?
Dijawab dengan perkataan :
1. Ya – Apabila penilaian mengenai
hal tsb pada angka 2 a, 2 b dan 2
c diatas, menunjukan nilai
sekurang-kurangnya.
“ CUKUP “
2. Belum.
3. Tidak
Jika dalam satu tahun sesudah tgl
daftar pernyataan kecakapan ini,
orang yang dipertimbangkan itu
tidak dapat diberi hak atas
kenaikan gaji berkala, maka
dalam ruang 2 hanyalah
disebutkan bilamanakah ia dapat
 memperoleh hak atas kanaikan
itu. Demikian pertanyaan diatas
itu tidak perlu dijawab pula jika
ybs itu dalam tingkatan
pangkat/golongan ruangnya telah
mendapat gaji yang tertinggi, hal
ini hendaknya dicatat pula dalam
ruang ini.
3. Apakah orang yang
dipertimbangkan itu dianggap
cakap untuk dinaikan golongan
ruangnya diatas tindakan
golongan ruang yang diduduki
sekarang ?
Dijawab dengan perkataan :
1. Ya – Jika penilaian tentang hal
termasuk pada angka 1 adalah
“ BAIK”.
2. Belum
3. Tidak
Jika bagi orang yang
dipertimbangkan itu tak ada
tingkatan golongan ruang yang
lebih tinggi, ataujika ada
tingkatan golongan ruang itu “
Golongan ruang pilihan”
karena lazimnya disediakan
untuk jabatan pimpinan, maka
pertanyaan diatas itu takperlu
dijawab. Dalam hal yang
demikian itu hendaknya
disebutkan dalam ruang itu
juga.
4. Kenaikan golongan ruang pilihan
Catatan dan keterangan tentang Keputusan yang berwenang, yang memberi putusan tentang
pengaduan dalam hal orang yang dipertimbangkan itu tidak dapat menerima pernyataan yang
diberikan atas dirinya itu, jika perlu tidaklah disebutkan disini juga, sebab-sebabnya hak memajukan
keberatan tak ada atau telah hilang, sehingga pengaduannya tak perlu dipertimbangkan lagi, atau
disebutkan bahwa sehabis tempo yang ditentukan belum diterima surat pernyataan keberatan
(catatan yang dibelakang ini boleh dibuat oleh pejabat yang menanda tangan daftar pernyataan
kecakapan ini atas nama yang berwenang memberikan pernyataan).
 KETERANGAN

1) Nama Badan/Lembaga yang berwenang mempertimbangkan: atas nama Badan/Lembaga yang

berwenang mempertimbangkan, maka pejabay yang menanda tangani pertimbangan itu, diharuskan
menyampaikan pertimbangan itu kepada pegawai yang dipertimbangkan dalam waktu 14 hari
sesudah pertimbangan itu dibuatnya.
2) Tanggal, bulan dan tahun pada ketika mengisi daftar pernyataan kecakapan ini.
3) Dan (4) Tanda tangan pejabat atas nama yang berwenang mempertimbangkan.
4) Tanda tangan pegawai yang dipertimbangkan, jika perlu dibubuhi pula catatan “Keberatan” apabila
pegawai yang dipertimbangkan itu tidak dapat menerima penilaian (pernyataan kecakapan) yang
telah ditetapkan kepadanya.
5) Tanggal pada ketika pegawai yang dipertimbangkan itu menanda tangan daftar pernyataan
kecakapan ini untuk menyatakan bahwa “telah mengetahui“ pernyataan kecakapan ini.
Hendaknya diperhatikan, bahwa didalam waktu 14 hari sesudah menerima daftarpernyataan
kecakapan ini dan setelah ditanda tangani untuk menyatakan “tanda mengetahui”, pegawai
yangdipertimbangkan itu harus mengirim kembali daftar ini kepada Badan/Lembaga yang
menyatakan kecakapan (yang mempertimbangkannya).

(X). Jika pernyataan kecakapan (penilaian) mengenai pekerjaan dalam jabatan itu kurang baik
yakni yang diringkaskan dengan perkataan : belum cukup atau tidak baik, demikian juga
bahwa yang bersangkutan itu dianggap belum cakap atau tidak cakap untuk mendapatkan
kenaikan gaji berkala pada waktu kenaikan gaji yang akan datang, atau jika ia dianggap tidak
cakap, belum cakap untuk kenaikan golongan ruangannya pada tingkat diatas tingkatan yang
sekarang maka lasan-alasan pernyataan kecakapan itu haruslah disebutkan juga dalam ruang
3 pada daftar pernyataan kecakapan ini.

(XX) Khusus dinyatakan (pertimbangkan) bagi pegawai yang dalam jabatan pimpinan.

(XXX) Khusus untuk pengangkatan dalam golongan ruang tertentu menurut Peraturan gaji yang
berlaku.

Bagi calon pegawai vikar untuk bahan pertimbangan menetapkan menjadi pegawai tetap GKE,
pernyataan dalam daftar pernyataan kecakapan pegawai sekurang-kurangnya harus “baik”.