BAB IV.

LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. LINGKUP 1. Pokja ULP : 072-B
PEKERJAAN Jasa Konstruksi Dinas Pendapatan Provinsi

2. Alamat Pokja Ulp : Jl. Serbaguna No. 10 Helvetia Medan

3. Website : -
4. Website LPSE : www.lpse.sumutprov.go.id
5. Nama Paket Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor Dinas
Pendapatan Provsu UPT Tebing Tinggi

6. Uraian singkat pekerjaan :

1. Pekerjaan pendahuluan
2. Pekerjaan bongkaran
3. Pekerjaan tanah
4. Pekerjaan beton, pasangan dan plester
5. Pekerjaan kozen, pintu, jendela dan alat penggantung
6. Pekerjaan plafon
7. Pekerjaan lantai
8. Pekerjaan lapis dinding
9. Pekerjaan listrik
10. Pekerjaan pengecatan
11. Pekerjaan tempat parkir
12. Pekerjaan ACP
13. Pekerjaan tangga
14. Pekerjaan pos jaga
15. Pekerjaan akhir

7. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 150 (Seratus lima puluh)

hari kalender.

B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBD Tahun
Anggaran 2016

C. JENIS KONTRAK 1. Kontrak berdasarkan cara pembayaran : Kontrak Harga Satuan

2. Kontrak berdasarkan pembebanan Tahun Anggaran : Kontrak
Tahun Tunggal
3. Kontrak berdasarkan sumber pendanaan : Kontrak Pengadaan
Tunggal
4. Kontrak berdasarkan jenis pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan
Tunggal
D. JADWAL Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE :
TAHAPAN
PEMILIHAN

E. PENINJAUAN Apa bila diperlukan

LAPANGAN
[apabila
diperlukan]
F. MATA UANG 1. Mata uang yang digunakan Rupiah.
PENAWARAN
DAN CARA 2. Pembayaran dilakukan dengan cara angsuran (termijn)
PEMBAYARAN

G. MASA Masa berlaku penawaran selama 30 (Tiga puluh) hari kalender

BERLAKUNYA sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran
PENAWARAN
H. JADWAL Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
PEMASUKAN
DOKUMEN
PENAWARAN

I. BATAS AKHIR Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE

WAKTU
PEMASUKAN
PENAWARAN

J. PEMBUKAAN Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE

PENAWARAN

K. DOKUMEN A. Data Administrasi terdiri dari :

PENAWARAN a. Hasil pemindaian (scan) Surat penawaran yang
didalamnya mencantumkan :
Tanggal;
Masa berlaku penawaran;
Total Harga Penawaran
b. Hasil pemindaian (scan) Asli Surat Kuasa khusus atau
Dokumen lain yang menunjukkan bahwa yang
bersangkutan berwenang, jika penawaran ditanda tangani
oleh penerima kuasa. Surat kuasa khusus diberikan oleh
Direktur / Pimpinan Perusahaan kepada orang yang
namanya tercantum dalam akte pendirian perusahaan dan
ditanda tangani oleh pemberi kuasa diberi tanggal, bulan
dan tahun serta dibubuhi stempel perusahaan (apabila
dikuasakan);

Seluruh peserta harus memenuhi pesyaratan tersebut. Apabila

peserta tidak melengkapi atau data yang disampaikan tidak
memenuhi persyaratan/tidak sah/tidak benar maka
penawarannya dinilai tidak memenuhi syarat administrasi dan
dinyatakan - "Gugur"

B. Data Teknis terdiri dari :

1. Metode Pelaksanaan Pekerjaan.

Metodologi yang disampaikan harus dapat menggambarkan
tahapan dan langkah-langkah pelaksanaan meliputi persiapan,
pelaksanaan pekerjaan, instalasi sampai dengan bangunan
dapat digunakan.

2. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule)

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan serah
terima pertama Pekerjaan (PHO) yang ditawarkan tidak
melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LDP yaitu
 menyampaikan bentuk jadwal pelaksanaan pekerjaan
berdasarkan BOQ secara rinci termasuk analisa/uraian teknis
penyelesaian pekerjaan yang konsistensi terhadap jadwal
tersebut.

3. Metode Kendali Mutu

Metode penerapan penjaminan kendali mutu kualitas terhadap
jenis pekerjaan yang ditandatangani oleh penyedia jasa

4. Metode Kesehatan Dan Keselamatan Kerja (K3)

Penerapan metode Keselamatan Kerja (K3) harus dilampirkan :
a. Struktur organisasi, tugas dan fungsi keselamatan kerja
b. Konsep Keselamatan Kerja
c. Metode Penggunaan Alat Keselamatan Kerja

5. Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang

disediakan; yaitu menyampaikan Daftar Peralatan minimal
termasuk kapasitas dan alat dalam kondisi sehat (operasional
dengan baik) yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
sebagai berikut :

NO JENIS ALAT VOLUME SATUAN

1 Concrete Mixer 1 Unit
2 Concrete Vibrator 1 Unit
3 Genset 1 Unit
4 Water Pass 1 Unit
5 Mobil Pick Up 1 Unit
6 Water Pass 1 Unit
7 Alat Tukang Lengkap 1 Set
8 Kereta Sorong 10 Unit

Peralatan-peralatan sebagaimana tersebut di atas baik milik

sendiri harus dalam kondisi sehat (operasional dengan baik),
harus dilengkapi dengan bukti kepemilikan (faktur
pembelian/bukti transaksi/kontrak jual beli/kwitansi) apabila
sewa (dilampiri surat dukungan/kerjasama) juga harus
dilengkapi dengan bukti kepemilikan (faktur pembelian/bukti
transaksi/kontrak jual beli/kwitansi)) .

6. Daftar Personil Inti/tenaga ahli/teknis/terampil minimal yang

diperlukan dan akan ditempatkan secara penuh serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan dan sesuai dengan
organisasi pelaksanaan yang diajukan yaitu:
NO JABATAN PERSYARATAN

TENAGA AHLI

a. Pengalaman 4 th dalam Pekerjaan Konstruksi

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) asli SKA
b. Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya yang masih
berlaku
c. Menyampaikan Curriculum vitae (CV)
Kepala Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) copy
1 d.
Pelaksana Ijazah S1 Teknik Sipil
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) KTP yang
e.
masih berlaku
f. Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) NPWP
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) Pajak
g.
Personil Tahun 2015
a. Pengalaman 3 th dalam Pekerjaan Konstruksi
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) asli SKA
b.
Ahli Geoteknik Muda yang masih berlaku

c. Menyampaikan Curriculum vitae (CV)

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) copy
2 Pelaksana 1 d.
Ijazah D3 Geoteknik
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) KTP yang
e.
masih berlaku
f. Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) NPWP

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) Pajak

g.
Personil Tahun 2015

a. Pengalaman 3 th dalam Pekerjaan Konstruksi

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) asli SKA

b.
Arsitek Muda yang masih berlaku

c. Menyampaikan Curriculum vitae (CV)

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) copy

3 Pelaksana 2 d.
Ijazah D3 Teknik Arsitektur
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) KTP yang
e.
masih berlaku

f. Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) NPWP

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) Pajak

g.
Personil Tahun 2015

TENAGA PENDUKUNG

a. Pengalaman 2 th dalam Pekerjaan Konstruksi

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) asli SKT
b. Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung yang masih
berlaku
1 Juru Ukur c. Menyampaikan Curriculum vitae (CV)

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) copy

d.
Ijazah SMK/STM Sipil
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) KTP yang
e.
masih berlaku
2 Juru Gambar a. Pengalaman 2 th dalam Pekerjaan Konstruksi
 Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) asli SKT
b.
Juru gambar yang masih berlaku
c. Menyampaikan Curriculum vitae (CV)
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) copy
d.
Ijazah SMK/STM Sipil
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) KTP yang
e.
masih berlaku

a. Pengalaman 2 th dalam Pekerjaan Konstruksi

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) asli SKT
b. Mandor Tukang Batu/Bata/Beton yang masih
berlaku
Asisten
3 c. Menyampaikan Curriculum vitae (CV)
Pelaksana 1
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) copy
d.
Ijazah SMK/STM Sipil
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) KTP yang
e.
masih berlaku

a. Pengalaman 2 th dalam Pekerjaan Konstruksi

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) asli SKT
b. Tukang Cor Beton/Concretor/Concrete Operations
yang masih berlaku
Asisten
4 c. Menyampaikan Curriculum vitae (CV)
Pelaksana 2
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) copy
d.
Ijazah SMK/STM Sipil
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) KTP yang
e.
masih berlaku

a. Pengalaman 2 th dalam Pekerjaan Konstruksi

Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) asli SKT
b. Tukang Pasang Keramik (Lantai dan Dinding) yang
masih berlaku
Asisten
5 c. Menyampaikan Curriculum vitae (CV)
Pelaksana 3
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) copy
d.
Ijazah SMK/STM Sipil
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) KTP yang
e.
masih berlaku
a. Pengalaman 3 th dalam Pekerjaan Konstruksi
b. Menyampaikan Curriculum vitae (CV)
6 Administrasi Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) copy
c.
Ijazah SMK
Menyampaikan Hasil Pemindaian (Scan) KTP yang
d.
masih berlaku

Keterangan:
1. Menyampaikan Daftar Riwayat Hidup (CV) Personil
Inti/tenaga ahli/teknis/terampil dan ditandatangani oleh
yang bersangkutan.
2. Penghitungan pengalaman pekerjaan Personil berdasarkan
Curriculum Vitae (CV), dan dihitung secara akumulasi
jumlah bulan. Apabila tidak menyampaikan Curriculum
Vitae (CV) maka pengalaman Personil tersebut tidak dinilai
dan dianggap Gugur.
 EVALUASI TEKNIS MENGGUNAKAN SISTEM GUGUR,
SEHINGGA PESERTA YANG TIDAK MENYAMPAIKAN
DOKUMEN TEKNIS SESUAI YANG DIPERSYARATKAN
DINYATAKAN GUGUR DAN TIDAK DILANJUTKAN PADA
TAHAP EVALUASI SELANJUTNYA

7. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan Tidak Ada

8. Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk:

a. Bahan : sesuai spesifikasi teknis pekerjaan
b. Alat : Tidak Ada

L. [AMBANG Ambang Batas Nilai Teknis : Tidak diberlakukan

BATAS SISTIM
GUGUR]

M. SANGGAHAN, 1. Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE.

PENGADUAN
2. Tembusan sanggahan dapat disampaikan di luar aplikasi SPSE
(offline) ditujukan kepada:
a. PPK Dinas Pendapatan Provsu UPT Tebing Tinggi
b. KPA Dinas Pendapatan Provsu UPT Tebing Tinggi
c. Inspektorat Provsu

3. Pengaduan disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)

ditujukan kepada Lembaga Kebijakan Pengadaan barang/jasa
Pemerintah.

N. JAMINAN 1. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan selama _______

PELAKSANAAN (______________) hari kalender sejak penandatanganan
kontrak.
[diisi dengan memperhitungkan mulai dari tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima
pertama Pekerjaan (PHO)]

2. Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada PPK Dinas Pendapatan

Provsu UPT Tebing Tinggi

3. Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan pada Kas

Daerah

O. JAMINAN UANG 1. Nilai Jaminan Uang Muka sebesar Rp.__________

MUKA (______________)

2. Jaminan Uang Muka ditujukan kepada ______ [diisi nama

PPK].

3. Jaminan Uang Muka dicairkan dan disetorkan pada

__________[Kas Negara/Kas Daerah] (apabila ada)
P. JAMINAN 1. Masa berlaku jaminan pemeliharaan selama _____ (_______)
PEMELIHARAAN hari kalender sejak penandatanganan kontrak.
[diisi dengan memperhitungkan mulai dari serah terima
pertama pekerjaan sampai dengan serah terima akhir]

Jaminan Pemeliharaan ditujukan kepada PPK

__________________ [diisi nama PPK bukan nama orang].

2. Jaminan Pemeliharaan dicairkan dan disetorkan pada Kas

Negara
 BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
Lembar Data Kualifikasi (LDK)

A. Lingkup Nama Pokja ULP : 072-B Pekerjaan Jasa Konstruksi

Kualifikasi Dinas Pendapatan Provsu
Alamat Pokja ULP : Jl. Serbaguna No. 10 Helvetia
Medan

Website :-
Website LPSE : www.lpse.sumutprov.go.id
Nama Paket Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor Dinas
Pendapatan Provsu UPT Tebing Tinggi

B. Persyaratan 1. Peserta memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan

Kualifikasi perundang-undangan :
a. Surat izin usaha jasa konstruksi (SIUJK) dan SBU yang
masih berlaku, Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil,
Sub Klasifikasi : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan
Gedung Lainnya (BG009), kualifikasi (Kecil).
b. Melampirkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih
berlaku
c. Melampirkan NPWP Perusahaan;
d. Melampirkan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena pajak
(SPPKP);
e. Melampirkan Akte Pendirian perusahaan beserta
perubahannya (apabila ada) sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

2. Melampirkan KTP Pengurus perusahaan yang masih

berlaku
3. Menyampaikan Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
4. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT tahun 2015).
5. Memiliki kemampuan pengalaman pada setiap sub bidang
pekerjaan yang dipersyaratkan; pengalaman pekerjaan
memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai
Penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik
di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak; kecuali bagi Penyedia yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
6. Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai
untuk Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil.
7. Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP) yang memadai
8. Memiliki Tenaga Ahli/Tenaga Teknis/Terampil dengan
kualifikasi keahlian sebagaimana dipersyaratkan dalam LDP
9. Memiliki fasilitas/peralatan/perlengkapan melaksanakan
Pekerjaan ini sebagaimana dipersyaratkan dalam LDP;
10. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank
pemerintah/swasta minimal sebesar 10% dari nilai total HPS.