KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Pengertian Kesehatan Lingkungan

 Menurut WHO (World Health Organization), kesehatan lingkungan adalah
suatu keseimbangan ekologi yang harus ada antara manusia dan lingkungan
agar dapat menjamin keadaan sehat dari manusia.

 Menurut HAKLI (Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia) kesehatan

lingkungan adalah suatu kondisi lingkungan yang mampu menopang
keseimbangan ekologi yang dinamis antara manusia dan lingkungannya
untuk mendukung tercapainya kualitas hidup manusia yang sehat dan
bahagia.

B. RUANG LINGKUP KESEHATAN LINGKUNGAN

Menurut World Health Organization (WHO) ada 17 ruang lingkup kesehatan
lingkungan, yaitu :1
1. Penyediaan Air Minum

2. Pengelolaan air Buangan dan pengendalian pencemaran

3. Pembuangan Sampah Padat

4. Pengendalian Vektor

5. Pencegahan/pengendalian pencemaran tanah oleh ekskreta manusia

6. Higiene makanan, termasuk higiene susu

7. Pengendalian pencemaran udara

8. Pengendalian radiasi

9. Kesehatan kerja

10. Pengendalian kebisingan

11. Perumahan dan pemukiman

12. Aspek kesling dan transportasi udara

13. Perencanaan daerah dan perkotaan

14. Pencegahan kecelakaan

15. Rekreasi umum dan pariwisata

16. Tindakan-tindakan sanitasi yang berhubungan dengan keadaan

epidemi/wabah, bencana alam dan perpindahan penduduk

17. Tindakan pencegahan yang diperlukan untuk menjamin lingkungan.

C. MASALAH-MASALAH KESEHTAN LINGKUNGAN DI INDONESIA

Masalah Kesehatan lingkungan merupakan masalah kompleks yang untuk
mengatasinya dibutuhkan integrasi dari berbagai sector terkait. Di Indonesia
permasalah dalam kesehatan lingkungan antara lain :

 Air Bersih
Air bersih adalah air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya memenuhi
syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak. Air minum adalah air yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum.
Syarat-syarat Kualitas Air Bersih diantaranya adalah sebagai berikut :
a) Syarat Fisik : Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna

b) Syarat Kimia : Kadar Besi : maksimum yang diperbolehkan 0,3 mg/l,

Kesadahan (maks 500 mg/l)

c) Syarat Mikrobiologis : Koliform tinja/total koliform (maks 0 per 100 ml air)

 Pembuangan Kotoran/Tinja
Metode pembuangan tinja yang baik yaitu dengan jamban dengan syarat
sebagai berikut :
a) Tanah permukaan tidak boleh terjadi kontaminasi

b) Tidak boleh terjadi kontaminasi pada air tanah yang mungkin memasuki
mata air atau sumur

c) Tidak boleh terkontaminasi air permukaan

d) Tinja tidak boleh terjangkau oleh lalat dan hewan lain

e) Tidak boleh terjadi penanganan tinja segar ; atau, bila memang benar-benar
diperlukan, harus dibatasi seminimal mungkin

f) Jamban harus bebas dari bau atau kondisi yang tidak sedap dipandang

 Pembuangan Sampah
Teknik pengelolaan sampah yang baik dan benar harus memperhatikan faktor-
faktor /unsur, berikut:
a) Penimbulan sampah. Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi sampah
adalah jumlah penduduk dan kepadatanya, tingkat aktivitas, pola
kehidupan/tk sosial ekonomi, letak geografis, iklim, musim, dan kemajuan
teknologi

b) Penyimpanan sampah

c) Pengumpulan, pengolahan dan pemanfaatan kembali

d) Pengangkutan

e) Pembuangan

Muara Panas, 14 Desember 2014

Pelopor

Elsa Kurniati

19850129 201001 2 017

 INSPEKSI SANITASI SARANA PENDIDIKAN

WILAYAH KERJA PUSKESMAS MUARA PANAS

KECAMATAN BUKIT SUNDI KAB.SOLOK

Nama Sarana Pendidikan :

Hari/Tanggal :

Alamat :

NO VARIABEL/PENILAIAN MS TMS KETERANGAN

A. LOKASI DAN BANGUNAN

Lokasi

Bangunan

Lantai

Dinding

Ventilasi

Pencahayaan dan
Penerangan

Atap

Langit

Pintu

B FASILITAS SANITASI

Air Bersih

Pembuangan Air Limbah

Toilet

Tempat Sampah

Tempat Cuci Tangan

Muara Panas, 2013

Kepala Sekolah Petugas Sanitasi

ASNIAR, Spd Elsa Kurniati

 INSPEKSI SANITASI TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN/TPM

WILAYAH KERJA PUSKESMAS MUARA PANAS

KECAMATAN BUKIT SUNDI KAB.SOLOK TAHUN 2011

Nama TPM :

Hari/Tanggal :

Alamat :

NO VARIABEL/PENILAIAN MS TMS KETERANGAN

A. LOKASI DAN BANGUNAN

Lokasi

Bangunan

Lantai

Dinding

Ventilasi

Pencahayaan dan
Penerangan

Atap

Langit

Pintu

B FASILITAS SANITASI

Air Bersih

Pembuangan Air Limbah

Toilet

Tempat Sampah

Wase Tavel

C. DAPUR

Muara Panas, 2013

Petugas Sanitasi

Elsa Kurniati
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2019 Muara Panas, 30 Oktober 2019

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Toko Obat Rezky

Nama Pemilik : Rian Yolanda
Alamat : Balai Gadang Jorong Koto Panjang Nagari Muara Panas
Kec. Bukit Sundi Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 30 Oktober 2019 terhadap Usaha Toko Obat
Rezky antara lain:
- Bangunan Permanen yang berukuran 5 x 4 meter dan berlantai
keramik
- Pemilik Usaha Usaha Toko Obat Rezky berjanji memetuhi
Kebersihan, Keindahan dan Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun
1982 Tentang K3 dengan membuat Surat Pernyataan secara tertulis.
- Pemilik Usaha Usaha Toko Obat Rezky bertanggung jawab atas
terjadinya pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah
industri/ usaha yang didirikan.
- Jarak tempat Usaha Toko Obat Rezky 3 M dari jalan pencemaran
debu.
- Usaha Toko Obat Rezky terpisah dengan Rumah tinggal pemilik
usaha.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat Usaha Toko Obat Rezky
belum ada kegiatan/beroperasional.
- Tidak ada sarana sanitasi di usaha Toko Obat Rezky
- Usaha Toko Obat Rezky dikelola oleh keluarga.
- Lokasi Usaha Toko Obat Rezky di jorong koto kaciak nagari Muara
Panas kecamatan bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.
Diketahui
Muara Panas, 30 Oktober 2019
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

Zulfidas, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN TOKO OBAT

NAMA USAHA :Toko Obat Rezky

NAMA PEMILIK : Rian Yolanda
ALAMAT USAHA : Balai GadangJorong Koto Panjang Nagari Muara Panas Kec. Bukit Sundi

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MS TMS KET

1. Lokasi Usaha V
2. Kebersihan Lingkungan V
3. Keamanan dan Mudah terjangkau V
Masyarakat dengan Kendaraan
B BANGUNAN DAN FASILITAS MS TMS KET

1. Ruang Usaha V
2. Lantai, dinding dan langit V
3. Ventilasi, pintu, dan jendela V Belum Beroperasional
4. Ruang Tunggu V Belum Beroperasional
5. Ruang Administrasi V Belum Beroperasional
6. Ruang Kerja Apoteker V Belum Beroperasional
7. Ruang Penyimpanan Obat V Belum Beroperasional
8. Ruang Peracikan V Belum Beroperasional
9. Penyerahan Obat V Belum Beroperasional
10. Tempat Pencucian Obat V Belum Beroperasional
11. Kamar Mandi V Belum Beroperasional
12. Toilet V Belum Beroperasional
13. Sumber Air yang Memenuhi syarat V Belum Beroperasional
kesehatan
14. Penerangan yang baik V
15. Alat Pemadam Kebakaran yang V Tidak ada
berfungsi Baik
16. Sistem Sanitasi yang baik dan V Tidak Ada
memenuhi syarat higienis
17. Papan Nama (Nama apotik) V Tidak Ada
18. Nama APA V Astri Okmirafiffa Putri
19. Nomor SIA V Proses
C PERLENGKAPAN USAHA MS TMS KET
1. Timbangan , Motir dan Gelas Ukur V Belum beroperasional
2. Lemari Obat dan Lemari Pendingin V Belum beroperasional
3. Wadah Pengemas dan Pembukus, V Belum beroperasional
etiket dan Plastik Pengemas
4. Tempat Penyimpanan khusus V Belum beroperasional
Narkotika, Psikotropika dan Bahan
Beracun
5. Buku Standar Farmakope V Belum beroperasional
Indonesia, ISO,MIMS,DPHO serta
kumpulan Peraturan per-UU yang
berhubungan dengan APOTIK
6. Alat administrasi V Belum beroperasional
D FASILITAS DAN KEGIATAN MS TMS KET
HIGIENE DAN SANITASI
1. sarana cuci tangan lengkap dengan V Tidak tersedia sarana
sabun dan alat pengering tangan cuci tangan lengkap
dengan sabun dan alat
pengering tangan
2. Tempat pembuangan sampah V
tertutup
E KESEHATAN DAN HIGIENE MS TMS KET
KARYAWAN
1. Kebersihan badan Karyawan V Belum Beroperasional
2. Karyawan mencuci tangan dengan V Belum Beroperasional
bersih sewaktu Pengambilan Obat
3. Perilaku karyawan V Belum Beroperasional

Muara Panas, 30 Oktober 2019

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

Zulfidas, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ IX/2019 Muara Panas, 12 September 2019

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : NAYLA 1

Nama Pemilik : Hartono
Alamat : Jorong Subarang Nagari Koto Baru

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Nayla 1
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 12 September 2019

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ VI/2020 Muara Panas, 22 Juni 2020

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : NAYLA 1

Nama Pemilik : Hartono
Alamat : Jorong Subarang Nagari Koto Baru

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Nayla 1
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 22 Juni 2020

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : NAYLA

NAMA PEMILIK : HARTONO
ALAMAT USAHA : JORONG SUBARANG NAGARI KOTO BARU

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 17 Maret 2020

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : NAYLA

NAMA PEMILIK : HARTONO
ALAMAT USAHA : JORONG SUBARANG NAGARI KOTO BARU

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 4 September 2019

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ VII/2019 Muara Panas, 12 Juli 2019

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : NAYLA

Nama Pemilik : Hartono
Alamat : Perhentian Bendi Jorong Koto Panjang Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 12 Juli 2019

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : NAYLA

NAMA PEMILIK : HARTONO
ALAMAT USAHA : JORONG KOTO PANJANG NAGARI MUARO PANEH

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 17 Juni 2019

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ III/2020 Muara Panas, 03 Maret 2020

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : ROIS

Nama Pemilik : JASRI WALDI
Alamat : Jorong Balai Pinang Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot ROIS
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 03 Maret 2020

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : ROIS

NAMA PEMILIK : JASRI WALDI
ALAMAT USAHA : JORONG BALAI PINANG NAGARI MUARO PANEH

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 10 Februari 2020

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ III/2020 Muara Panas, 03 Maret 2020

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : KURNIA BENING

Nama Pemilik : Rifnal
Alamat : Balai Gadang Jorong Koto Panjang Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 03 Maret 2020

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : KURNIA BENING

NAMA PEMILIK : RIFNAL
ALAMAT USAHA : JORONG KOTO PANJANG NAGARI MUARO PANEH

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 13 Februari 2020

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ VII/2019 Muara Panas, 12 Juli 2019

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : KURNIA BENING

Nama Pemilik : Rifnal
Alamat : Balai Gadang Jorong Koto Panjang Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 12 Juli 2019

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : KURNIA BENING

NAMA PEMILIK : RIFNAL
ALAMAT USAHA : JORONG KOTO PANJANG NAGARI MUARO PANEH

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 27 Mei 2019

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ VIII/2019 Muara Panas, 27 Agustus 2019

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Gatra Air Mineral

Nama Pemilik : Yuharnita
Alamat : Jorong Galagah Nagari Muara Panas Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Gatra Air
Mineral Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat)
sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun
1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air
Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 27 Agustus 2019

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : GATRA AIR MINERAL

NAMA PEMILIK : YUHARNITA
ALAMAT USAHA : JORONG GALAGAH NAGARI MUARO PANEH

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 27 Agustus 2019

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ VII/2019 Muara Panas, 25 Juli 2019

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : SHANUM

Nama Pemilik : Dedrizon
Alamat : Jorong Balai Nagari Parambahan Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Shanum
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 25 Juli 2019

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : SHANUM

NAMA PEMILIK : DEDRIZON
ALAMAT USAHA : JORONG BALAI NAGARI PARAMBAHAN

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 11 Juli 2019

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ III/2020 Muara Panas, 24 Maret 2020

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : SHANUM

Nama Pemilik : Dedrizon
Alamat : Jorong Balai Nagari Parambahan Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Shanum
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 24 Maret 2020

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : SHANUM

NAMA PEMILIK : DEDRIZON
ALAMAT USAHA : JORONG BALAI NAGARI PARAMBAHAN

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 05 Maret 2020

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ VII/2019 Muara Panas, 12 Juli 2019

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : KHAYRA

Nama Pemilik : Piko
Alamat : Jorong Galagah Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 12 Juli 2019

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : KHAYRA

NAMA PEMILIK : PIKO
ALAMAT USAHA : JORONG GALAGAH NAGARI MUARO PANEH

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 24 Juni 2019

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ XI/2016 Muara Panas, 25 November 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : AIDIZON

Nama Pemilik : Ernawati
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 25 November 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ IX/2018 Muara Panas, 18 September 2018

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : AIDIZON

Nama Pemilik : Ernawati
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 18 September 2018

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : AIDIZON

NAMA PEMILIK : ERNAWATI
ALAMAT USAHA : JORONG KOTO KACIAK NAGARI MUARO PANEH

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 28 Agustus 2018

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ XI/2019 Muara Panas, 24 November 2019

Lampiran : 1 Lampiran
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : AIDIZON

Nama Pemilik : Ernawati
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 24 November 2019

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : AIDIZON

NAMA PEMILIK : ERNAWATI
ALAMAT USAHA : JORONG KOTO KACIAK NAGARI MUARO PANEH

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 24 November 2019

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ V/2019 Muara Panas, 09 Mei 2019

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : KAYLA

Nama Pemilik : SISKA MARTA ANDRIANI
Alamat : Jorong Tapi Aia Nagari Kinari
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas pada tanggal 26 April 2019 dan Hasil
Pemeriksaan UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap
Depot Kayla Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat)
sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun
1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air
Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 09 Mei 2019

Petugas Sanitasi

ZULFIDAS, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

NAMA DEPOT : KAYLA

NAMA PEMILIK :SISKA MARTA ANDRIANI
ALAMAT USAHA : JORONG TAPI AIA NAGARI KINARI

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
1. Kebersihan Lingkungan DAM V
2. Kebersihan botol Galon V
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
3. Ruang Usaha Depot Sempit, sukar V
dibersihkan
4. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
5. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR

PENYEDIAAN AIR
6. Sumber Air V
D FASILITAS DAN KEGIATAN MI MA SE KR
HIGIENE DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan V
sampah tertutup
9. Tissue alkohol untuk desinfektan leher V
botol
10. Kran alat pencucian botol V
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
11. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
12. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan air depot
13. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
14. Tidak memiliki sertifikat kursus penjamah V
15. Tidak memakai Pakaian kerja penjamah V

Muara Panas, 26 April 2019

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

ZULFIDAS, SKM ELSA KURNIATI, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ VIII/2016 Muara Panas, 02 September 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : AIDIZON

Nama Pemilik : Ernawati
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 02 September 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ X/2016 Muara Panas, 19 Oktober 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Kurnia Bening

Nama Pemilik : Rifnal
Alamat : Koto Panjang Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Kurnia
Bening Dinyatakan Air tersebut Tidak dapat digunakan (Tidak memenuhi
syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes
No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun
2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 19 Oktober 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ X/2017 Muara Panas, 02 Oktober 2017

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Kurnia Bening

Nama Pemilik : Rifnal
Alamat : Koto Panjang Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Kurnia
Bening Dinyatakan Air tersebut Dapat digunakan (Memenuhi syarat
Kesehatan) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes
No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun
2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

PLH Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 02 Oktober 2017

Petugas Sanitasi

Drg. Imra Fendri Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19711013 200212 1 002 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ II/2016 Muara Panas, 16 Februari 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Kurnia Bening

Nama Pemilik : Rifnal
Alamat : Koto Panjang Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Kurnia
Bening Dinyatakan Air tersebut Dapat digunakan (Memenuhi syarat
Kesehatan) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes
No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun
2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 16 Februari 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ I/2016 Muara Panas, 25 Januari 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Tirta Bening

Nama Pemilik : Beni Zulhendri
Alamat : Nagari Kinari Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Tirta Bening
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan ( memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 25 Januari 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ I/2016 Muara Panas, 18 Januari 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : KAYLA

Nama Pemilik : Rafizar
Alamat : Nagari Kinari Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Tirta Bening
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan ( memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 18 Januari 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ IX/2017 Muara Panas, 14 September 2017

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : KAYLA

Nama Pemilik : Rafizar
Alamat : Nagari Kinari Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas Pada Tanggal 30 Agustus 2017 dan
Hasil Pemeriksaan UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok
terhadap Depot Kayla Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan ( memenuhi
syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes
No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun
2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 14 September 2017

Petugas Sanitasi

Dr. M.Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19800104 200902 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ IV/2016 Muara Panas, 02 Meil 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Mbah Surip

Nama Pemilik : Danilsyah
Alamat : Nagari Bukittandang Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Mbah Surip
Dinyatakan Air tersebut Tidak dapat digunakan ( Tidak memenuhi syarat
Kesehatan) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes
No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun
2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 02 Mei 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ IV/2016 Muara Panas, 06 April 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Bio Fresh Gunung Salju

Nama Pemilik : Suherman
Alamat : Nagari Bukittandang Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Bio Fresh
Gunung Salju Dinyatakan Air tersebut Tidak dapat digunakan ( Tidak
memenuhi syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut
Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No.
492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 25 April 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ I/2016 Muara Panas, 28 Januari 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot :A&R

Nama Pemilik : Darwin
Alamat : Guguak Sago Jorong Koto Kaciak Nagari Muara Panas

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Tirta Bening
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan ( memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 28 Januari 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ VIII/2016 Muara Panas, 31 Agustus 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Sumber : Mata Air Bukittandang

Nama Pemilik : Masyarakat Nagari Bukittandang
Alamat : Nagari Bukittandang Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Mata Air Nagari
Bukittandang Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan ( memenuhi syarat)
sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun
1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air
Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 31 Agustus 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ XI/2016 Muara Panas, 08 November 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Sumber : Mata Air Jorong Kajai Nagari Dilam

Nama Pemilik : Masyarakat Nagari Dilam
Alamat : Nagari Dilam Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Mata Air Jorong
Kajai Nagari Dilam Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan ( memenuhi
syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes
No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun
2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 08 November 2016

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS MUARA PANAS KEC BUKIT SUNDI KAB SOLOK

TAHUN 2015

BIDES :

NO VARIABEL JUMLAH KETERANGAN

A. SEKOLAH

 PAUD
  TK

 SD

 SMP

 SMA

B. INSTANSI

 Kantor Camat

 Kantor Wali

 Kantor Polici

 Kantor POS

 Kantor DIKSAR (Pendidikan

Dasar)

 BANK

 Dinas Pasar

 Dinas Pertanian

 Dinas Pertenakan

 Sarana Kesehatan

 UKK (Unit Kesehatan Kerja)

C. TEMPAT IBADAH

 Mesjid

 Mushola

D. TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)

 Pasar

E. TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN

(TPM)

 Ampera

 Warung Kopi

 Industri rumah Tangga

F PESTISIDA

G. DEPOT AIR MINUM

 DATA SANITASI DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS MUARA PANAS KEC BUKIT SUNDI KAB SOLOK

TAHUN 2014

JORONG :

NO VARIABEL JUMLAH KETERANGAN

A. AIR BERSIH

 PDAM

 Non PDAM

 Sumur

 Mata Air

 Penampungan Air Hujan (PAH)

 Dll

B. TEMPAT SAMPAH

 Tertutup

 Terbuka

 Penggalian

 Dll

C. SALURAN PEMBUANGAN AIR

LIMBAH

(SPAL)

 Terbuka

 Tertutup

 Dll

D. JAMBAN

 Septik Tank

 Tanpa Septik Tank

 Cubluk

 Dll

Padang, 13 Februari
2012

Kepada Yth,

Bapak Dekan

Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Baiturrahmah

di

Padang

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elsa Kurniati

NPM : 0810070120079

Fakultas : Kesehatan Masyarakat

Semester : VII (Tujuh)

Alamat : Jl. Berlian VI No 188 RT/RW 003/015 Kel. Pengambiran

Kec Lubuk Begalung Padang

No Telepon : (0751) 767123 / 081266477702

Dengan ini mengajukan permohonan studi sementara (BSS) kepada Bapak pada
semester

VIII (Delapan).

Berhubung karena saya di tempat kerja yang baru belum diizinkan untuk melanjutkan studi
di

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Baiturrahmah.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya.

Hormat saya

(Elsa Kurniati)

NAGARI BINAAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

TAHUN 2014
Nagari Binaan Elsa Kurniati

1. Koto Panjang

2. Galagah

3. Tepi Aie

4. Pamujan

5. Galanggang Tinggi

6. Bunga Harum

7. Batu Karak

8. Batu Sangkar

9. Kajai

10.Koto Kacia

11.Balai Pinang

12.Sawah Ampan

13.Kampung Parit

14.Sawah Kandis

15.Kampung Tangah

16.Balai

17.Bawah Mesjid

18.Sudut

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/I/ 2013 Muara Panas, 25 Januari 2013

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi
 Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : KAYLA

Nama Pemilik : Rafizar
Alamat : Jorong Kinari Nagari Muara Panas Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah terhadap Depot KAYLA Jorong
Kinari Nagari Muara Panas Kabupaten Solok Dinyatakan Air tersebut dapat
digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu
menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu
Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 25 Januari 2013

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

YUSRA, SKM Elsa Kurniati

NIP: 19650814 198703 1 004 NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/II/ 2014 Muara Panas, 11 Februari 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi
 Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Randang Aura Medina

Nama Pemilik : Ely Susanti
Alamat : Dusun Balai Gadang Jorong Koto Panjang Nagari Muara
Panas Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas terhadap Usaha Randang Dusun Balai Gadang Jorong
Koto Panjang Nagari Muara Panas Kabupaten Solok Dinyatakan Randang
tersebut dapat dikonsumsi (memenuhi syarat) sebagai Makanan.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 11 Februari 2014

TU Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, AMKL

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2016 Muara Panas, 26 September 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Cafe TOBE LAND

Nama Pemilik : Fauzan HB
Alamat : Simpang Puskesmas Jorong Koto Kaciak Nagari Muara
Panas Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 26 September 2016 terhadap Usaha Cafe
Makanan dan Minuman (Hiburan) antara lain:
- Bangunan yang berukuran 9x16 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding beton.
- Pemilik cafe tobe land berjanji memetuhi Kebersihan, Keindahan dan
Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun 1982 Tentang K3 dengan
membuat Surat Pernyataan secara tertulis.
- Pemilik cafe tobe land bertanggung jawab atas terjadinya pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh limbah industri/ usaha yang
didirikan.
- Bersedia membuat pagar, sumur dan WC pada tempat usaha
bangunan.
- Jarak cafe tobe lang dari jalan sekitar 50 M.
- Lokasi Cafe tube land juga Rumah tinggal pemilik usaha.
- Masyarakat disekitar cafe tobe land menyatakan secara tertulis tidak
keberatan atas didirikan usaha tersebut.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling cafe tobe land belum ada kegiatan
/belum dibuka.
- Usaha cafe tube land dikelola oleh keluarga.
- Lokasi di jorong koto kaciak nagari muara panas kecamatan bukit
sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 26 September 2016
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

dr. Efio Lasyera Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2017 Muara Panas, 05 Juni 2017

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Tahu Muara Panas

Nama Pemilik : Hendri S
Alamat : Munggu Nyiur Jorong Galagah Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 31 Mei 2017 terhadap Usaha Tahu antara lain:
- Bangunan yang berukuran 7 x 9 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding kayu.
- Pemilik Usaha Tahu berjanji memetuhi Kebersihan, Keindahan dan
Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun 1982 Tentang K3 dengan
membuat Surat Pernyataan secara tertulis.
- Pemilik Usaha Tahu bertanggung jawab atas terjadinya pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh limbah industri/ usaha yang
didirikan.
- Bersedia membuat pagar, sumur dan WC pada tempat usaha
bangunan.
- Jarak tempat Usaha Tahu dari jalan sekitar 5 M.
- Lokasi Usaha Tahu juga Rumah tinggal pemilik usaha.
- Masyarakat disekitar tempat usaha tahu menyatakan secara tertulis
tidak keberatan atas didirikan usaha tersebut.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat usaha tahu lagi ada
kegiatan.
- Hasil IS SAB sumur tidak memenuhi syarat kesehatan
- Usaha tahu dikelola oleh keluarga.
- Lokasi usaha di jorong koto kaciak nagari muara panas kecamatan
bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 05 Juni 2017
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

dr. M.Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN IRTP

NAMA USAHA IRTP : TAHU MUARA PANAS

NAMA PEMILIK : HENDRI S
ALAMAT USAHA : JORONG KOTO KACIAK NAGARI MUARO PANEH

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
PRODUKSI
1. Lokasi dan lingkungan tidak terawat, kotor V
dan berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang Usaha IRTP Sempit, sukar V
dibersihkan
3. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berd
ebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR
PENYEDIAAN AIR
5. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang V
cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan
6. Air bersih tidak memenuhi syarat kesehatan V
(berbau, berasa dan berwarna)
D FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE MI MA SE KR
DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah V
tertutup
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
9. Karyawan tidak merawat kebersihan v
badannya dan atau ada yang sakit
10. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu pengambilan obat
11. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
F PENYIMPANAN MI MA SE KR
12. Tempat penyimpanan tidak sesuai dengan v
jenis bahan dan tidak bahaya

Muara Panas, 05 Juni 2017

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

dr. M. Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19800104 200902 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2018 Muara Panas, 20 Januari 2018

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Pusat Oleh-Oleh Mama Mia

Nama Pemilik : Rafnis
Alamat : Jorong Sawah Kandis Nagari Bukit Tandang Kec. Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 18 Januari 2018 terhadap Usaha Pusat Oleh-
Oleh Mama Mia antara lain:
- Bangunan yang berukuran 9 x 12 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding Beton/semen dan berlantai keramik.
- Dapur ukuran 4 x 6 m memasak menggunakan kompor gas dan kayu
beratap seng dan berlantai semen.
- Pemilik Usaha Pusat Oleh-oleh berjanji memetuhi Kebersihan,
Keindahan dan Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun 1982
Tentang K3 dengan membuat Surat Pernyataan secara tertulis.
- Pemilik Usaha Pusat Oleh-oleh bertanggung jawab atas terjadinya
pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah industri/ usaha
yang didirikan.
- Jarak tempat Usaha dari jalan sekitar 3 M.
- Lokasi Usaha juga Rumah tinggal pemilik usaha.
- Masyarakat disekitar tempat usaha belum menyatakan secara tertulis
tidak keberatan atas didirikan usaha tersebut.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat usaha Pusat Oleh – Oleh
Mama Mia tidak ada kegiatan.
- Hasil IKL SAB memenuhi syarat kesehatan
- Usaha Pusat Oleh – Oleh Mama Mia dikelola oleh keluarga.
- Lokasi usaha Pusat Oleh - Oleh Mama Mia di jorong Sawah Kandih
nagari Bukit Tandang kecamatan bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 20 Januari 2018
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

dr. M.Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2018 Muara Panas, 06 Agustus 2018

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Pusat Oleh-Oleh Mama Mia

Nama Pemilik : Rahmi Dini Nurfa
Alamat : Jorong Sawah Kandih Nagari Bukit Tandang Kec. Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 03 Agustus 2018 terhadap Usaha Pusat Oleh-
Oleh Mama Mia antara lain:
- Bangunan yang berukuran 9 x 12 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding Beton/semen dan berlantai keramik.
- Dapur ukuran 4 x 6 m memasak menggunakan kompor gas dan kayu
beratap seng dan berlantai semen.
- Pemilik Usaha Pusat Oleh-oleh berjanji memetuhi Kebersihan,
Keindahan dan Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun 1982
Tentang K3 dengan membuat Surat Pernyataan secara tertulis.
- Pemilik Usaha Pusat Oleh-oleh bertanggung jawab atas terjadinya
pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah industri/ usaha
yang didirikan.
- Jarak tempat Usaha dari jalan sekitar 3 M.
- Lokasi Usaha juga Rumah tinggal pemilik usaha.
- Masyarakat disekitar tempat usaha belum menyatakan secara tertulis
tidak keberatan atas didirikan usaha tersebut.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat usaha Pusat Oleh – Oleh
Mama Mia tidak ada kegiatan.
- Hasil IKL SAB memenuhi syarat kesehatan
- Usaha Pusat Oleh – Oleh Mama Mia dikelola oleh keluarga.
- Lokasi usaha Pusat Oleh - Oleh Mama Mia di jorong Sawah Kandih
nagari Bukit Tandang kecamatan bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 06 Agustus 2018
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

Zulfidas, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2018 Muara Panas, 06 Agustus 2018

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang PSDK

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Pusat Oleh-Oleh Mama Mia

Nama Pemilik : Rahmi Dini Nurfa
Alamat : Jorong Sawah Kandih Nagari Bukit Tandang Kec. Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 03 Agustus 2018 terhadap Usaha Pusat Oleh-
Oleh Mama Mia antara lain:
- Bangunan yang berukuran 9 x 12 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding Beton/semen dan berlantai keramik.
- Dapur ukuran 4 x 6 m memasak menggunakan kompor gas dan kayu
beratap seng dan berlantai semen.
- Pemilik Usaha Pusat Oleh-oleh berjanji memetuhi Kebersihan,
Keindahan dan Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun 1982
Tentang K3 dengan membuat Surat Pernyataan secara tertulis.
- Pemilik Usaha Pusat Oleh-oleh bertanggung jawab atas terjadinya
pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah industri/ usaha
yang didirikan.
- Jarak tempat Usaha dari jalan sekitar 3 M.
- Lokasi Usaha juga Rumah tinggal pemilik usaha.
- Masyarakat disekitar tempat usaha belum menyatakan secara tertulis
tidak keberatan atas didirikan usaha tersebut.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat usaha Pusat Oleh – Oleh
Mama Mia tidak ada kegiatan.
- Hasil IKL SAB memenuhi syarat kesehatan
- Usaha Pusat Oleh – Oleh Mama Mia dikelola oleh keluarga.
- Lokasi usaha Pusat Oleh - Oleh Mama Mia di jorong Sawah Kandih
nagari Bukit Tandang kecamatan bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 06 Agustus 2018
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

Zulfidas, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN IRTP

NAMA USAHA IRTP : PUSAT OLEH –OLEH MAMA MIA

NAMA PEMILIK : RAFNIS
ALAMAT USAHA : JORONG SAWAH KANDIH NAGARI BUKIT TANDANG

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
PRODUKSI
1. Lokasi dan lingkungan tidak terawat, kotor V
dan berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang Usaha IRTP Sempit, sukar V
dibersihkan
3. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR
PENYEDIAAN AIR
5. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang V
cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan
6. Air bersih tidak memenuhi syarat kesehatan V
(berbau, berasa dan berwarna)
D FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE MI MA SE KR
DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah V
tertutup
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
9. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
10. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu Pengolahan Makanan
11. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
F PENYIMPANAN MI MA SE KR
12. Tempat penyimpanan tidak sesuai dengan V
jenis bahan dan tidak bahaya

Muara Panas, 18 Januari 2018

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

dr. M. Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19800104 200902 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2020 Muara Panas, 11 Agustus 2020

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang PSDK

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Goreng Bawang

Nama Pemilik : Armisnayati
Alamat : Jorong Palo Koto Nagari Dilam Kec. Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 06 Agustus 2020 terhadap Usaha Goreng
Bawang antara lain:
- Bangunan yang berukuran 4 x 6 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding Beton/semen dan berlantai semen.
- Dapur ukuran 4 x 12 m memasak menggunakan kompor gas dan kayu
beratap seng dan berlantai semen.
- Pemilik Usaha Goreng Bawang berjanji memetuhi Kebersihan,
Keindahan dan Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun 1982
Tentang K3 dengan membuat Surat Pernyataan secara tertulis.
- Pemilik Usaha Goreng Bawang bertanggung jawab atas terjadinya
pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah industri/ usaha
yang didirikan.
- Jarak tempat Usaha dari jalan sekitar 3 M.
- Lokasi Usaha juga Rumah tinggal pemilik usaha.
- Masyarakat disekitar tempat usaha belum menyatakan secara tertulis
tidak keberatan atas didirikan usaha tersebut.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat usaha Goreng Bawang
tidak ada kegiatan.
- Hasil IKL SAB memenuhi syarat kesehatan
- Usaha Pusat Goreng Bawang dikelola oleh keluarga.
- Lokasi usaha Pusat Goreng Bawang di jorong Palo Koto nagari Dilam
kecamatan bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 11 Agustus 2020
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

Zulfidas, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN IRTP

NAMA USAHA IRTP : GORENG BAWANG

NAMA PEMILIK : ARMISNAYATI
ALAMAT USAHA : JORONG PALO KOTO NAGARI DILAM

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
PRODUKSI
1. Lokasi dan lingkungan tidak terawat, kotor V
dan berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang Usaha IRTP Sempit, sukar V
dibersihkan
3. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR
PENYEDIAAN AIR
5. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang V
cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan
6. Air bersih tidak memenuhi syarat kesehatan V
(berbau, berasa dan berwarna)
D FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE MI MA SE KR
DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah V
tertutup
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
9. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
10. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu Pengolahan Makanan
11. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
F PENYIMPANAN MI MA SE KR
12. Tempat penyimpanan tidak sesuai dengan V
jenis bahan dan tidak bahaya

Muara Panas, 1 1 Agustus 2020

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

Zulfidas,SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2018 Muara Panas, 19 Februari 2018

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Usaha Kue Makaroni Keysa

Nama Pemilik : Fitriani
Alamat : Jorong Parit Nagari Bukit Tandang Kec. Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 15 Februari 2018 terhadap Usaha Kue
Makaroni Keysa antara lain:
- Bangunan yang berukuran 6 x 6 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding Beton/semen dan berlantai semen.
- Pemilik Usaha Kue Makaroni Keysa berjanji memetuhi Kebersihan,
Keindahan dan Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun 1982
Tentang K3 dan tidak membuat Surat Pernyataan secara tertulis cuma
secara lisan saja.
- Pemilik Usaha Kue Makaroni Keysa bertanggung jawab atas
terjadinya pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah
industri/ usaha yang didirikan.
- Tidak ada secara tertulis Menyatakan Masyarakat disekitar tempat
usaha Kue Makaroni Keysa tidak keberatan atas didirikan usaha
tersebut
- Lokasi Usaha juga Rumah tinggal pemilik usaha.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat usaha Kue Makaroni
Keysa lagi ada kegiatan.
- Hasil IKL SAB memenuhi syarat kesehatan
- Usaha Kue Makaroni Keysa dikelola oleh keluarga (istri dan suami).
- Lokasi usaha Kue Makaroni Keysa di jorong Parit Nagari Bukit
Tandang kecamatan bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 19 Februari 2018
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

dr. M.Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19800104 200902 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN IRTP

NAMA USAHA IRTP : USAHA KUE MAKARONI KEYSA

NAMA PEMILIK : FITRIANI
NO HP : 082389974594
ALAMAT USAHA : JORONG PARIT NAGARI BUKIT TANDANG

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
PRODUKSI
1. Lokasi dan lingkungan tidak terawat, kotor V
dan berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang Usaha IRTP Sempit, sukar V
dibersihkan
3. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR
PENYEDIAAN AIR
5. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang V
cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan
6. Air bersih tidak memenuhi syarat kesehatan V
(berbau, berasa dan berwarna)
D FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE MI MA SE KR
DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah V
tertutup
9. Jamban Sehat V

E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR

KARYAWAN
10 Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
11. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu Pengolahan Makanan
12. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
13. Karywan tidak Menggunakan APD V
F PENYIMPANAN MI MA SE KR
14. Tempat penyimpanan tidak sesuai dengan V
jenis bahan dan tidak bahaya
15. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan V

Muara Panas, 19 Februari 2018

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

dr. M. Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19800104 200902 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2018 Muara Panas, 15 Januari 2018

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Chicken Nugget dengan Merek “ORIKU”

Nama Pemilik : Sri Wahyuni
Alamat : Jorong Pamujan Tapi Aie Nagari Kinari Kec. Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 10 Januari 2018 terhadap Usaha Chicken
Nugget dengan Merek “ORIKU” antara lain:
- Bangunan yang berukuran 7 x 12 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding Beton/semen dan berlantai keramik.
- Dapur ukuran 4 x 4 m memasak menggunakan kompor gas beratap
seng dan berlantai semen dan keramik.
- Pemilik Usaha Chicken Nugget dengan Merek “ORIKU” berjanji
memetuhi Kebersihan, Keindahan dan Ketertiban sesuai PERDA NO
10 Tahun 1982 Tentang K3 dengan membuat Surat Pernyataan
secara tertulis.
- Pemilik Usaha Chicken Nugget dengan Merek “ORIKU” bertanggung
jawab atas terjadinya pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh
limbah industri/ usaha yang didirikan.
- Jarak tempat Usaha Chicken Nugget dengan Merek “ORIKU” dari
jalan pencemaran debu.
- Lokasi Usaha Chicken Nugget dengan Merek “ORIKU” juga Rumah
tinggal pemilik usaha.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat usaha Chicken Nugget
dengan Merek “ORIKU” tidak ada kegiatan.
- Hasil IKL SAB memenuhi syarat kesehatan
- Usaha Chicken Nugget dengan Merek “ORIKU” dikelola oleh
keluarga.
- Lokasi usaha Chicken Nugget dengan Merek “ORIKU” di jorong
Pamujan Tapi Aie nagari Kinari kecamatan bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.
Diketahui
Muara Panas, 15 Januari 2018
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi
 dr. M.Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM
NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017

FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN IRTP

NAMA USAHA IRTP : Chicken Nugget dengan Merek “ORIKU”

NAMA PEMILIK : Sri Wahyuni
ALAMAT USAHA : Chicken Nugget dengan Merek “ORIKU”

NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MI MA SE KR
PRODUKSI
1. Lokasi dan lingkungan tidak terawat, kotor V
dan berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang Usaha IRTP Sempit, sukar V
dibersihkan
3. Lantai, dinding dan langit, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela, tidak terawat V
kotor dan berdebu dan atau berlendir
C SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR
PENYEDIAAN AIR
5. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang V
cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan
6. Air bersih tidak memenuhi syarat kesehatan V
(berbau, berasa dan berwarna)
D FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE MI MA SE KR
DAN SANITASI
7. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap V
dengan sabun dan alat pengering tangan
8. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah V
tertutup
E KESEHATAN DAN HIGIENE MI MA SE KR
KARYAWAN
9. Karyawan tidak merawat kebersihan V
badannya dan atau ada yang sakit
10. Karyawan tidak mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu Pengolahan Makanan
11. Karyawan bekerja dengan perilaku yang V
tidak baik
F PENYIMPANAN MI MA SE KR
12. Tempat penyimpanan tidak sesuai dengan V
jenis bahan dan tidak bahaya

Muara Panas, 10 Januari 2018

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

dr. M. Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19800104 200902 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2018 Muara Panas, 03 April 2018

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang KESMAS

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Apotik Pelangi

Nama Pemilik : Abdul Kholis
Alamat : Jorong Koto Kaciak Nagari Muara Panas Kec. Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas tanggal 28 Maret 2018 terhadap Usaha Apotik Pelangi
antara lain:
- Bangunan yang berukuran 6 x 4 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding Beton/semen dan berlantai semen
- Pemilik Usaha Usaha Apotik Pelangi berjanji memetuhi Kebersihan,
Keindahan dan Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun 1982
Tentang K3 dengan membuat Surat Pernyataan secara tertulis.
- Pemilik Usaha Usaha Apotik Pelangi bertanggung jawab atas
terjadinya pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah
industri/ usaha yang didirikan.
- Jarak tempat Usaha Apotik Pelangi 3 M dari jalan pencemaran debu.
- Lokasi Usaha Apotik Pelangi juga Rumah tinggal pemilik usaha.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat Usaha Apotik Pelangi ada
kegiatan.
- Hasil IKL SAB memenuhi syarat kesehatan
- Usaha Apotik Pelangi dikelola oleh keluarga.
- Lokasi Usaha Apotik Pelangi di jorong koto kaciak nagari Muara
Panas kecamatan bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.
Diketahui
Muara Panas, 03 April 2018
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

dr. M.Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN APOTIK

NAMA APOTIK : Pelangi

NAMA PEMILIK : Abdul Kholis
ALAMAT USAHA : Jorong Koto Kaciak Nagari Muara Panas Kec. Bukit Sundi
NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN
A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MS TMS KET
1. Lokasi Apotik V
2. Kebersihan Lingkungan V
3. Keamanan dan Mudah terjangkau V
Masyarakat dengan Kendaraan
B BANGUNAN DAN FASILITAS MS TMS KET
1. Ruang Apotik V Ruang Apotik Sempit,
sukar dibersihkan
2. Lantai, dinding dan langit V
3. Ventilasi, pintu, dan jendela V Tidak ada
4. Ruang Tunggu V Tidak Ada
5. Ruang Administrasi V Tidak Ada
6. Ruang Kerja Apoteker V Tidak ada
7. Ruang Penyimpanan Obat V Tidak Ada
8. Ruang Peracikan V Tidak Ada
9. Penyerahan Obat V Tidak Ada
10. Tempat Pencucian Obat V Tidak Ada
11. Kamar Mandi V
12. Toilet V
13. Sumber Air yang Memenuhi syarat V
kesehatan
14. Penerangan yang baik V Kurang
15. Alat Pemadam Kebakaran yang V Tidak ada
berfungsi Baik
16. Sistem Sanitasi yang baik dan V Kurang
memenuhi syarat higienis
17. Papan Nama (Nama apotik) V Tidak Ada
18. Nama APA V Abdul Kholis
19. Nomor SIA V Proses Perpanjangan
C PERLENGKAPAN APOTIK MS TMS KET
1. Timbangan , Motir dan Gelas Ukur V Tidak ada
2. Lemari Obat dan Lemari Pendingin V
3. Wadah Pengemas dan Pembukus, V
etiket dan Plastik Pengemas
4. Tempat Penyimpanan khusus V Tidak ada
Narkotika, Psikotropika dan Bahan
Beracun
5. Buku Standar Farmakope V Buku Peraturan Per-UU
Indonesia, ISO,MIMS,DPHO serta yang berhubungan
kumpulan Peraturan per-UU yang Apotik tidak ada
berhubungan dengan APOTIK
6. Alat administrasi V Seperti blanko Pesanan
Obat, Faktur, Kwitansi,
Salinan Resep dan Lain-
lain
D FASILITAS DAN KEGIATAN MS TMS KET
HIGIENE DAN SANITASI
1. sarana cuci tangan lengkap dengan V Tidak tersedia sarana
sabun dan alat pengering tangan cuci tangan lengkap
dengan sabun dan alat
pengering tangan
 2. Tempat pembuangan sampah V Terbuka seperti
tertutup keranjang
E KESEHATAN DAN HIGIENE MS TMS KET
KARYAWAN
1. Kebersihan badan Karyawan V
2. Karyawan mencuci tangan dengan V
bersih sewaktu Pengambilan Obat
3. Perilaku karyawan V

Muara Panas, 28 Maret 2018

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

dr. M. Taufik Hidayat Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19800104 200902 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2020 Muara Panas, 15 Agustus 2020

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan (SDK)

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Apotik AMA

Nama Pemilik : Ade Felia Devi
Alamat : Jorong Koto Kaciak Nagari Muara Panas Kec. Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas dan Petugas Apotik tanggal 12 Agustus 2020 terhadap
Usaha Apotik AMA antara lain:
- Bangunan yang berukuran 4 x 8 meter yang terdiri dari atap seng,
dinding Beton/semen dan berlantai keramik
- Pemilik Usaha Usaha Apotik AMA berjanji memetuhi Kebersihan,
Keindahan dan Ketertiban sesuai PERDA NO 10 Tahun 1982
Tentang K3 dengan membuat Surat Pernyataan secara tertulis.
- Pemilik Usaha Usaha Apotik Pelangi bertanggung jawab atas
terjadinya pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah
industri/ usaha yang didirikan.
- Masyarakat disekitar tempat usaha Sudah menyatakan secara tertulis
tidak keberatan atas didirikan usaha tersebut.
- Jarak tempat Usaha Apotik AMA 3 M dari jalan pencemaran debu.
- Lokasi Usaha Apotik AMA juga Rumah tinggal pemilik usaha.
- Saat di Inspeksi Sanitasi Kesling ke tempat Usaha Apotik AMA
belum ada kegiatan.
- Hasil IKL SAB memenuhi syarat kesehatan
- Usaha Apotik AMA dikelola oleh keluarga.
- Lokasi Usaha Apotik AMA di jorong koto kaciak nagari Muara
Panas kecamatan bukit sundi kab. solok

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.
Diketahui
Muara Panas, 15 Agustus 2020
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

Zulfidas, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19660406 198712 1 001 NIP:19850129 201001 2 017
 FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN APOTIK

NAMA APOTIK : APOTIK AMA

NAMA PEMILIK : Ade Felia Devi
ALAMAT USAHA : Jorong Koto Kaciak Nagari Muara Panas Kec. Bukit Sundi
NO ELEMEN YANG DI PERIKSA KETIDAK SESUAIAN
A. LOKASI DAN LINGKUNGAN MS TMS KET
1. Lokasi Apotik V
2. Kebersihan Lingkungan V
3. Keamanan dan Mudah terjangkau V
Masyarakat dengan Kendaraan
B BANGUNAN DAN FASILITAS MS TMS KET
1. Ruang Apotik V
2. Lantai, dinding dan langit V
3. Ventilasi, pintu, dan jendela V Belum ada
4. Ruang Tunggu Belum ada
5. Ruang Administrasi Belum ada
6. Ruang Kerja Apoteker Belum ada
7. Ruang Penyimpanan Obat Belum ada
8. Ruang Peracikan Belum ada
9. Penyerahan Obat Belum ada
10. Tempat Pencucian Obat Belum ada
11. Kamar Mandi V
12. Toilet V
13. Sumber Air yang Memenuhi syarat V
kesehatan
14. Penerangan yang baik V
15. Alat Pemadam Kebakaran yang Belum ada
berfungsi Baik
16. Sistem Sanitasi yang baik dan V
memenuhi syarat higienis
17. Papan Nama (Nama apotik) Belum Ada
18. Nama APA V Elsa Sesra Moliza
19. Nomor SIA V 26 Mei 2024
C PERLENGKAPAN APOTIK MS TMS KET
1. Timbangan , Motir dan Gelas Ukur Belum ada
2. Lemari Obat dan Lemari Pendingin Belum ada
3. Wadah Pengemas dan Pembukus, Belum ada
etiket dan Plastik Pengemas
4. Tempat Penyimpanan khusus Belum ada
Narkotika, Psikotropika dan Bahan
Beracun
5. Buku Standar Farmakope V Buku Peraturan Per-UU
Indonesia, ISO,MIMS,DPHO serta yang berhubungan
kumpulan Peraturan per-UU yang Apotik tidak ada
berhubungan dengan APOTIK
6. Alat administrasi Belum ada
D FASILITAS DAN KEGIATAN MS TMS KET
HIGIENE DAN SANITASI
1. sarana cuci tangan lengkap dengan V
sabun dan alat pengering tangan
2. Tempat pembuangan sampah V
tertutup
E KESEHATAN DAN HIGIENE MS TMS KET
KARYAWAN
 1. Kebersihan badan Karyawan V Ada Surat Keterangan
Berbadan Sehat
2. Karyawan mencuci tangan dengan Belum Ada Kegiatan
bersih sewaktu Pengambilan Obat
3. Perilaku karyawan Belum Ada Kegiatan

Muara Panas, 15 Agustus 2020

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Pengelola Sanitasi

Zulfidas, SKM Elsa Kurniati, SKM

NIP. 19660406 198712 1 001 NIP. 19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : 800 / / TU-Kepeg/VI/2014

KEPADA,

YTH.KABID P2PL DINAS KESEHATAN

DI-

KAB-SOLOK

NO JENIS SURAT YANG SIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 - Hasil Penyelidikan 1(satu) Berkas Dengan hormat,

Epidmiologi
- Angka Bebas Jentik Bersama ini kami kirimkan

- Laporan Kasus DBD

- Laporan Angka Bebas Jentik

Demikianlah kami sampaikan dan

untuk itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 17 Juni 2014

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas

dr. Efio Lasyera

NIP: 19850609 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : 800 / / TU-Kepeg/VI/2014

KEPADA,

YTH.KABID P2PL DINAS KESEHATAN

DI-

KAB-SOLOK

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 - Rekomendasi Hygieni 1(satu) Berkas Dengan hormat,

Sanitasi DAM
Bersama ini kami kirimkan

- Rekomendasi Hygieni Sanitasi

DAM Assalwa
- Rekomendasi Hygieni Sanitasi
DAM Salsa
- Rekomendasi Hygieni Sanitasi
DAM Aidizon

Demikianlah kami sampaikan dan

untuk itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 23 Juni 2014

Diketahui,
Kepala Puskesmas Muara Panas

dr. Efio Lasyera

NIP: 19850609 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : 800 / / TU-Kepeg/VI/2014

KEPADA,

YTH.BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. SOLOK.

DI-

ARO SUKO

NO JENIS SURAT YANG SIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Rekomendasi Hyigieni Sanitasi 1(satu) Berkas Dengan hormat,

An. Ely Susanti
Bersama ini kami kirimkan
Rekomendasi Hygieni Sanitasi
Bahan-bahan: KTP, Surat Keterangan
Berbadan Sehat.
tersebut kepada Bapak untuk dimaklumi.

Demikianlah kami sampaikan dan untuk

itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 11 Februari 2014

TU Puskesmas Muara Panas

JAMUIR
NIP: 19640814 198603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : 800 / / TU-Kepeg/VI/2014

KEPADA,
 YTH.BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. SOLOK.

DI-

ARO SUKO

NO JENIS SURAT YANG SIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Rekomendasi Hyigieni Sanitasi 1(satu) Berkas Dengan hormat,

An. Ely Susanti
Bersama ini kami kirimkan
Rekomendasi Hygieni Sanitasi
Bahan-bahan: KTP, Surat Keterangan
Berbadan Sehat.
tersebut kepada Bapak untuk dimaklumi.

Demikianlah kami sampaikan dan untuk

itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 11 Februari 2014

TU Puskesmas Muara Panas

JAMUIR
NIP: 19640814 198603 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VIII/ 2015 Muara Panas, 13 Agustus 2015

Lampiran :
Perihal : Undangan Sosialisasi Demam Berdarah Dengue

Kepada Yth,

Bapak Jorong Koto Panjang Nagari Muara Panas

Kec. Bukit Sundi Kab.Solok

DI- Tempat
 Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak, bahwa sehubungan dengan

adanya kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di jorong koto panjang nagari
muara panas, maka sehubungan dengan hal diatas kami memohon waktu pada
Bapak untuk hadir yang dilaksanakan pada:

Hari/Tgl : Jumat / 14 Agustus 2015

Waktu/ Jam : 09.30 wib
Tempat : Posyandu Cubagan Jorong Koto Panjang

Demikianlah dapat kami sampaikan, Atas perhatian dan kerja samanya

kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 13 Agustus 2015

Diketahui,

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr. Efio Lasyera

NIP:19850609 201101 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VIII/ 2015 Muara Panas, 13 Agustus 2015

Lampiran :
Perihal : Undangan Sosialisasi Demam Berdarah Dengue

Kepada Yth,

Bapak Jorong Koto Panjang Nagari Muara Panas

Kec. Bukit Sundi Kab.Solok

DI- Tempat

Dengan hormat,
 Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak, bahwa sehubungan dengan
adanya kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di jorong koto panjang nagari
muara panas, maka sehubungan dengan hal diatas kami memohon waktu pada
Bapak untuk hadir yang dilaksanakan pada:

Hari/Tgl : Jumat / 14 Agustus 2015

Waktu/ Jam : 09.30 wib
Tempat : Posyandu Cubagan Jorong Koto Panjang

Demikianlah dapat kami sampaikan, Atas perhatian dan kerja samanya

kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 13 Agustus 2015

Diketahui,

An.Kepala Puskesmas Muara Panas

JAMUIR
NIP:19640814 198603 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VIII/ 2015 Muara Panas, 13 Agustus 2015

Lampiran :
Perihal : Undangan Sosialisasi Demam Berdarah Dengue

Kepada Yth,

Bapak Wali Nagari Muara Panas

Kec. Bukit Sundi Kab.Solok

DI- Tempat

Dengan hormat,
 Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak, bahwa sehubungan dengan
adanya kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di jorong koto panjang nagari
muara panas, maka sehubungan dengan hal diatas kami memohon waktu pada
Bapak untuk hadir yang dilaksanakan pada:

Hari/Tgl : Jumat / 14 Agustus 2015

Waktu/ Jam : 09.30 wib
Tempat : Posyandu Cubagan Jorong Koto Panjang

Demikianlah dapat kami sampaikan, Atas perhatian dan kerja samanya

kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 13 Agustus 2015

Diketahui,

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr. Efio Lasyera

NIP:19850609 201101 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VIII/ 2015 Muara Panas, 13 Agustus 2015

Lampiran :
Perihal : Undangan Sosialisasi Demam Berdarah Dengue

Kepada Yth,

Bapak Wali Nagari Muara Panas

Kec. Bukit Sundi Kab.Solok

DI- Tempat

Dengan hormat,
 Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak, bahwa sehubungan dengan
adanya kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di jorong koto panjang nagari
muara panas, maka sehubungan dengan hal diatas kami memohon waktu pada
Bapak untuk hadir yang dilaksanakan pada:

Hari/Tgl : Jumat / 14 Agustus 2015

Waktu/ Jam : 09.30 wib
Tempat : Posyandu Cubagan Jorong Koto Panjang

Demikianlah dapat kami sampaikan, Atas perhatian dan kerja samanya

kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 13 Agustus 2015

Diketahui,

An.Kepala Puskesmas Muara Panas

JAMUIR
NIP:19640814 198603 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/XII/ 2014 Muara Panas, 18 Juni 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi DAM

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Kurnia Bening

 Nama Pemilik : Rifnal
Alamat : Jalan Pemuda, Nagari Muara Panas Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah terhadap Depot Kurnia Bening Nagari Muara Panas Kabupaten Solok
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 21 Desember 2012

Petugas Sanitasi

Elsa Kurniati
NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VII/ 2014 Muara Panas, 07 Juli 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi DAM

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Kurnia Bening

 Nama Pemilik : Rifnal
Alamat : Jalan Pemuda, Nagari Muara Panas Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Kurnia Bening Nagari Muara Panas
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh Muara Panas, 07 Juli 2014

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

Elsa Kurniati, SKM

dr Efio Lasyera NIP:19850129 201001 2 017
NIP: 19850609 201101 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VIII/ 2014 Muara Panas, 20 Agustus 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi DAM

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : DAM GATRA

 Nama Pemilik : Yuharnita
Alamat : Jorong Galagah Tanah Kuning Kecamatan Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah Kabupaten Solok terhadap DAM GATRA Nagari Muara Panas
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan dan memenuhi syarat sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh Muara Panas, 20 Agustus 2014

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

dr Efio Lasyera Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19850609 201101 2 015 NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VII/ 2014 Muara Panas, 07 Juli 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Pertenakan Dan Perdagangan Sapi

 Nama Pemilik : Aprizal
Alamat : Perhentian Bendi Jorong Koto Panjang Nagari Muaro Paneh
Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi Dan Pemantauan Pertenakan Dan Perdagangan

Sapi di Perhentian Bendi Jorong Koto Panjang Nagari Muaro Paneh Kecamatan
Bukit Sundi Kabupaten Solok Lingkungan Ternak Memenuhi Syarat Kesehatan.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.

Diketahui, Muara Panas,07 juli 2014

Kepala Puskesmas Muara Panas
Petugas Sanitasi

dr Efio Lasyera Elsa Kurniati,SKM

NIP.19850609 201101 2 015 NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VI/ 2014 Muara Panas, 23 Juni 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi DAM

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Salsa

Nama Pemilik : Drs Muliardi
Alamat : Jalan Pemuda, Nagari Muara Panas Kabupaten Solok
 Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Kurnia Bening Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi
syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes
No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun
2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 23 Juni 2014

Petugas Sanitasi

dr Efio Lasyera Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19850609 201101 2 015 NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/XII/ 2012 Muara Panas, 21 Desember 2012

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Pertenakan Dan Perdagangan Sapi

Nama Pemilik : Syamson
Alamat : Caniago, Jorong Bunga Harum Nagari Kinari
Kabupaten Solok
 Dari hasil Inspeksi Sanitasi Dan Pemantauan Pertenakan Dan Perdagangan
Sapi di Caniago, Jorong Bunga Harum Nagari Kinari oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas Memenuhi Syarat Kesehatan.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 21 Desember 2012

Petugas Sanitasi

Elsa Kurniati
NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/V/ 2014 Muara Panas, 22 Mei 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Pertenakan Dan Perdagangan Sapi

Nama Pemilik : PAMIZAR
Alamat : Jambu Sirah Jorong Sawah Ampang Nagari Muaro Paneh
Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok
 Dari hasil Inspeksi Sanitasi Dan Pemantauan Pertenakan Dan Perdagangan
Sapi di Jambu Sirah Jorong Sawah Ampang Nagari Muaro Paneh Kecamatan
Bukit Sundi Kabupaten Solok Memenuhi Syarat Kesehatan.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.

Diketahui, Muara Panas, 22 Mei 2014

Kepala Puskesmas Muara Panas
Petugas Sanitasi

dr Efio Lasyera Elsa Kurniati

NIP.19850609 201101 2 015 NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VI/ 2013 Muara Panas, 24 Juni 2013

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Pertenakan Dan Perdagangan Sapi

Nama Pemilik : Indra Yuli Saputra
 Alamat : Junguik Rami Jorong Koto Kaciek, Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi Dan Pemantauan Pertenakan Dan Perdagangan

Sapi di Caniago, Jorong Bunga Harum Nagari Kinari oleh petugas Sanitasi
Puskesmas Muara Panas Memenuhi Syarat Kesehatan.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 24 Juni 2013

Petugas Sanitasi
Kepala Puskesmas Muara Panas

YUSRA, SKM Elsa Kurniati

NIP: 19650814 198703 1 004 NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755)
23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : 800 / / TU-Kepeg/II/2014

KEPADA,

YTH.BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. SOLOK.

DI-

ARO SUKO

NO JENIS SURAT YANG SIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Rekomendasi Hyigieni Sanitasi 1(satu) Berkas Dengan hormat,

An. Ely Susanti
Bersama ini kami kirimkan
 Rekomendasi Hygieni Sanitasi
Bahan-bahan: KTP, Surat Keterangan
Berbadan Sehat.
tersebut kepada Bapak untuk dimaklumi.

Demikianlah kami sampaikan dan untuk

itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 11 Februari 2014

TU Puskesmas Muara Panas

JAMUIR
NIP: 19640814 198603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/I/ 2013 Muara Panas, 29 Januari 2013

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Pertenakan Sapi dengan Plank Merek KD FARM

Nama Pemilik : Yongki Salmeno
Tempat/Tgl. Lahir : Padang/ 30 Oktober 1963 ( Umur : 50 tahun )
Nomor KTP : 13.02.05.3010.630028.
Alamat : Jorong Bunga Harum Nagari Kinari Kecamatan Bukit
Sundi Kabupaten Solok
 Dari hasil Inspeksi Sanitasi Dan Pemantauan Pertenakan Dan Perdagangan
Sapi KD FARM di Jorong Bunga Harum Nagari Kinari Kecamatan Bukit Sundi
oleh petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas Memenuhi Syarat Kesehatan.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 29 Januari 2013

Petugas Sanitasi

Elsa Kurniati
NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp :(0755)23578

Nomor : /HC-MP/I/ 2012 Muara Panas, 24 Januari

2012
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA
 Nama Depot : GATRA AIR MINERAL
Nama Pemilik : YUHARNITA
Alamat : Jalan Cupak Jorong Galagah Tanah Kuning Nagari Muara
Panas Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah terhadap DEPOT GATRA AIR MINERAL Jalan Cupak Jorong
Galagah Tanah Kuning Nagari Muara Panas Kabupaten Solok Dinyatakan Air
tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air Minum sesuai
dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan
Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 24 Januari 2012
Kepala Puskesmas Muara Panas
Petugas Sanitasi

YUSRA, SKM Elsa Kurniati

NIP: 19650814 198703 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/V/ 2012 Muara Panas, 14 Mei 2012

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : AIDIZON

Nama Pemilik : Herman
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah terhadap Depot Aidizon Pasar Muara Panas Kabupaten Solok Dinyatakan
Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air Minum sesuai
dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan
Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 14 Mei 2012

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

YUSRA, SKM Elsa Kurniati

NIP: 19650814 198703 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VI/ 2014 Muara Panas, 23 Juni 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : AIDIZON

Nama Pemilik : Herman
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok
 Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon Pasar Muara Panas Kabupaten
Solok Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai
Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990
Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air
Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 23 Juni 2014

Petugas Sanitasi

dr Efio Lasyera Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19850609 201101 2 015 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/I/ 2013 Muara Panas, 14 Januari 2013

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : TOKO OBAT PELANGI

Nama Pemilik : Abdil Kholis
Alamat : Pasar Baru Jorong Koto Kaciek Muaro Paneh
Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi Dan Pemantauan Toko Obat Pelangi, di Pasar
Baru Jorong Koto Kaciek Muaro Paneh Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok
oleh petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas Toko Obat Pelangi Memenuhi
Syarat Kesehatan.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 14 Januari 2013

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

YUSRA, SKM Elsa Kurniati

NIP: 19650814 198703 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/II/ 2013 Muara Panas, 19 Februari 2013

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : ASSALWA

Nama Pemilik : H. Daharuddin Dt. Ekor Koto
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah terhadap Depot Assalwa Pasar Baru Jorong Koto Kaciak Kabupaten
Solok Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai
Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990
Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air
Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 19 Februari 2013

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

YUSRA, SKM Elsa Kurniati

NIP: 19650814 198703 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VI/ 2013 Muara Panas, 23 Juni 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : ASSALWA

Nama Pemilik : H. Daharuddin Dt. Ekor Koto
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Assalwa Pasar Baru Jorong Koto
Kaciak Kabupaten Solok Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi
syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes
No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun
2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

Kepala Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 23 Juni 2014

Petugas Sanitasi

dr Efio Lasyera Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19850609 201101 2 015 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/II/ 2013 Muara Panas, 19 Februari 2013

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : ZAHRA

Nama Pemilik : Zendri
Alamat : Nagari Kinari Muara Panas Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah terhadap Depot Zahra Kinari Kabupaten Solok Dinyatakan Air tersebut
dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku
Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu
Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 19 Februari 2013

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

YUSRA, SKM Elsa Kurniati

NIP: 19650814 198703 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/II/ 2013 Muara Panas, 22 Februari 2013

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : AIDIZON

Nama Pemilik : Herman
Alamat : Pasar Senin Jorong Koto Kaciak Nagari Kinari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah terhadap Depot Aidizon Pasar Senin Muara Panas Kabupaten Solok
Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air
Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk
Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 22 Februari 2013

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

YUSRA, SKM Elsa Kurniati

NIP: 19650814 198703 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/I/ 2013 Muara Panas, 14 Januari 2013

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : TOKO OBAT PELANGI

Nama Pemilik : Abdil Kholis
Alamat : Pasar Baru Jorong Koto Kaciek Muaro Paneh
Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok

Dari hasil Inspeksi Sanitasi Dan Pemantauan Toko Obat Pelangi, di Pasar
Baru Jorong Koto Kaciek Muaro Paneh Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok
oleh petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas Toko Obat Pelangi Memenuhi
Syarat Kesehatan.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 14 Januari 2013

Petugas Sanitasi

Elsa Kurniati
NIP:19850129 201001 2 017
DAFTAR PENGANTAR
NOMOR: /KESLING-MP/XI/2011
KEPADA. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. SOLOK
DI-
ARO SUKA

NO
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VII/ 2011 Muara Panas, 11 Juli

2011
Lampiran :
Perihal : Surat Keterangan Inspeksi Sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Bukittandang

Nama Jorong : Parit
Kecamatan : Bukit Sundi
Kabupaten : Solok

Dari hasil pemeriksaan Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan yang

telah dilakukan oleh petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas terhadap Nagari
Bukittandang Jorong Parit Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok Dinyatakan
Sanitasi yang memenuhi syarat kesehatan hanya 30 % dan sanitasi yang tidak
memenuhi syarat kesehatan sebanyak 70 % yang terdiri dari :
1. Banyak nya masyarakat yang membangun WC yang tidak dilengkapi
dengan Septik Tank
2. Masih banyak masyarakat yang tidak memiliki Saluran Pembuangan Air
Limbah di rumah dan
3. Masih banyaknya masyarakat yang tidak memiliki Tempat Sampah
dirumah.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

Muara Panas, 11 Juli 2011

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

Dr.Septina Sari Elsa Kurniati

NIP: 19720903 2003122004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/VI/ 2015 Muara Panas, 03 Juni 2015

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Inspeksi Sanitasi Izin Usaha

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Dengan hormat,
Berdasarkan Permohonan dari saudari DEWI MAIDONA tanggal 01 Juni
2015, dan telah dilakukan peninjauan ke lapangan, maka dengan ini kami
Puskesmas Muara Panas dapat memberikan Rekomendasi kepada:

Nama Usaha : VCO ARAFAH

Nama Pemilik : Dewi Maidona
Tempat/tgl Lahir : Padang/ 29-05-1974
Nomor KTP : 1302086905740001
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Jorong Galagah Tanah Kuning Nagari Muara Panas
Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok
Telp/HP : 082169526645

Dari hasil pemeriksaan Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan Kerja

Industri Rumah Tangga yang telah dilakukan oleh petugas Sanitasi Puskesmas
Muara Panas pada tanggal 01 Juni 2015 di Jorong Galagah Nagari Muara Panas
Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok Dinyatakan Sanitasi Industri Rumah
Tangga VCO ARAFAH memenuhi syarat kesehatan berdasarkan Format inspeksi
sanitasi lingkungan kerja industri disusun berdasarkan keputusan Menteri
Kesehatan Nomor: 1405/Menkes/SK/XI/2002/Tanggal 19 Nopember 2002
Tentang Kesehatan Industri.
Parameter yang dinilai antara lain sarana sanitasi, udara ruangan,
pencahayaan, kebisingan, tingkat radiasi dan lain-lain.

Demikianlah Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Diketahui
Muara Panas, 03 Juni 2015
An.Kepala Puskesmas Muara Panas
Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp :
(0755)23578

Nomor : /HC-MP/VII/ 2011 Muara Panas, 13 Juli

2011
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Usaha : Kelapa Goseng

Nama Pemilik :
Alamat : Nagari Bukittandang Jorong Parit Kecamatan Bukit Sundi
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan yang

telah dilakukan oleh petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas Dan Bidan Desa
Bukit Tandang terhadap Usaha “Kelapa Goseng” di Nagari Bukit tandang Jorong
Parit Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok Dinyatakan Sanitasi Memenuhi
Syarat Kesehatan.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.

Diketahui

a/n.Kepala Puskesmas Muara Panas

Kasubag TU Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati

NIP: 19640814 1986031004 NIP:19850129 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp :
(0755)23578

Nomor : /TU-Kepeg/ 2012 Muara Panas, 14 Maret

2012
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Belajar
An. Dewi Fitria
Nip. 19750805 200604 2 014

KEPADA,

YTH. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. SOLOK

DI-ARO SUKA

Dengan hormat,

Bersama ini kami teruskan Surat Permohonan Izin Belajar :

Nama : Dewi Fitria

NIP : 19750805 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk. I / II.b
Alamat : Pelaksana Kebidanan pada Poskesri Galanggang Tinggi
Nagari Kinari Kec.Bukit Sundi Kabupaten Solok

Sehubungan dengan Permohonan dari yang bersangkutan diatas kami tidak

merasa keberatan, untuk pertimbangan serta urusan selanjutnya kami serahkan
pada Bapak.

Demikianlah kami sampaikan pada Bapak , Atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Muara Panas, 14 Maret 2012

Kepala Puskesmas Muara Panas

YUSRA, SKM
NIP: 19650814 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp :
(0755)23578

Nomor : /TU-Kepeg/ 2012 Muara Panas, 16 April

2012
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Belajar
An. Elsa Kurniati
Nip. 19850129 201001 2 017

KEPADA,

YTH. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. SOLOK

DI-ARO SUKA\

Dengan hormat,

Bersama ini kami teruskan Surat Permohonan Izin Belajar :

Nama : Elsa Kurniati

NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/Gol : Pengatut / II.c
Alamat : Pelaksana Kesehatan Lingkungan Puskesmas Muara
Panas
Kec.Bukit Sundi Kabupaten Solok

Sehubungan dengan Permohonan dari yang bersangkutan diatas kami tidak

merasa keberatan, untuk pertimbangan serta urusan selanjutnya kami serahkan
pada Bapak.

Demikianlah kami sampaikan pada Bapak , Atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Muara Panas, 16 April 2012

Kepala Puskesmas Muara Panas

YUSRA, SKM
NIP: 19650814 198703 1 004

Muara Panas, 14 Maret 2012

Perihal : Permohonan Mengikuti Pendidikan

Kepada Yth :
Bapak Bupati Solok
CQ. Kepala BKD Kab. Solok
Di
Aro Suka
Melalui :
1. Yth. Bapak Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Solok
Di
Aro Suka
2. Yth. Kepala Puskesmas
Muara Panas
Di
Muara Panas
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Fitria

NIP : 19750805 200604 2 014
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk. I / II.b
Alamat : Pelaksana Kebidanan pada Poskesri Galanggang Tinggi
Nagari Kinari Kec.Bukit Sundi Kabupaten Solok

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya memberi izin
mengikuti Pendidikan Program Studi DIII Kebidanan ( Program B) pada STIKES
MERCUBAKTI JAYA Padang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya
lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Surat persetujuan /rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas Muara

Panas
2. Fotocopy DP3 1 tahun terakhir
3. Fotocopy sah keputusan Pangkat terakhir
4. Surat Keterangan Lulus Ujian Seleksi Masuk dari Lembaga
Pendidikan
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Pernyataan bersedia menanggung biaya sendiri dan Izin
belajar

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan besar harapan saya,Bapak dapat
menyetujuinya. Atas perhatian saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya

DEWI FITRIA
NIP. 19750805 200604 2 014
 Muara Panas, 16 April 2012
Perihal : Permohonan Mengikuti Pendidikan

Kepada Yth :
Bapak Bupati Solok
CQ. Kepala BKD Kab. Solok
Di
Aro Suka
Melalui :
1. Yth. Bapak Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Solok
Di
Aro Suka
2. Yth. Kepala Puskesmas
Muara Panas
Di
 Muara Panas
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elsa Kurniati

NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya memberi izin
mengikuti Pendidikan Program Studi S1 Serjana Kesehatan Masyarakat (Program B) pada
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH Padang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama
ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Surat persetujuan /rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas Muara Panas

2 Fotocopy DP3 1 tahun terakhir
3 Fotocopy sah keputusan Pangkat terakhir
4 Surat Keterangan Kuliah dari Lembaga Pendidikan
5 Daftar Riwayat Hidup
6 Surat Pernyataan bersedia menanggung biaya sendiri dan Izin belajar

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan besar harapan saya,Bapak dapat
menyetujuinya. Atas perhatian saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya

ELSA KURNIATI
NIP. 19850129 201001 2 017

SURAT PERNYATAAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

DENGAN BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Fitria

NIP : 19750805 200604 2 014
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda Tk. I / II.b
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
 Unit Kerja : Poskesri Galanggang Tinggi
Nagari Kinari Kec.Bukit Sundi Kabupaten Solok

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung sendiri biaya pendidikan
selama mengikuti Pendidikan Program Studi DIII Kebidanan ( Program B) pada STIKES
MERCUBAKTI JAYA Padang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Muara Panas, 14 Maret 2012

Yang membuat persyataan

DEWI FITRIA
NIP. 19750805 200604 2 014

SURAT PERNYATAAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

DENGAN BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elsa Kurniati

NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Pelaksana Kesehatan Lingkungan
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas
 Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung sendiri biaya pendidikan
selama mengikuti pendidikan SI Sarjana Kesehatan Masyarakat (Program B) pada
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH Padang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Muara Panas, 16 April 2012

Yang membuat persyataan

ELSA KURNIATI
NIP. 19850129 201001 2 017
 BERITA ACARA

Pada tanggal Bulan Maret Tahun 2014 telah dilaksanakan Pembentukan BPSPAM

Program PAM-STBM di Mushola Puncak Tanah Batu Jorong Batu Kijang Nagari Dilam.

Pembentukan BPSPAM Program PAM-STBM dihadiri oleh masyarakat sebanyak

`orang.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahui oleh, Muara Panas, Maret 2014

Kasi Kesehatan Lingkungan Petugas Sanitarian

Irwan Suhandra, S.Kep Elsa Kurniati,AMKL

NIP.19850129 201001 2 017

Wali Nagari Dilam

 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 145 /ST/Pusk/III/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Panas Kecamatan Bukit Sundi
Kabupaten Solok, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELSA KURNIATI, AMKL

NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pelaksana Kesling Puskesmas Muara Panas
Alamat : Puskesmas Muara Panas

Bahwa staf yang tersebut namanya diatas telah aktif bekerja di Puskesmas Muara Panas
Kecamatan Bukit Sundi Kab. Solok TMT 3 Maret 2010 sampai dengan sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Panas, 19 Maret 2012

Kepala Puskesmas Muara Panas

YUSRA, SKM
NIP: 19650814 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 146 /ST/Pusk/III/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Panas Kecamatan Bukit Sundi
Kabupaten Solok, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VEFI YETMI, AMG

NIP : 19820606 201001 2 021
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pelaksana Nutrisionis Puskesmas Muara Panas
Alamat : Puskesmas Muara Panas

Bahwa staf yang tersebut namanya diatas telah aktif bekerja di Puskesmas Muara Panas
Kecamatan Bukit Sundi Kab. Solok TMT 3 Maret 2010 sampai dengan sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Panas, 19 Maret 2012

Kepala Puskesmas Muara Panas

YUSRA, SKM
NIP: 19650814 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 147 /ST/Pusk/III/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Panas Kecamatan Bukit Sundi
Kabupaten Solok, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. EFIO LASYERA

NIP : 19850609 201101 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/ III.b
Jabatan : Dokter Puskesmas Muara Panas
Alamat : Puskesmas Muara Panas

Bahwa staf yang tersebut namanya diatas telah aktif bekerja di Puskesmas Muara Panas
Kecamatan Bukit Sundi Kab. Solok TMT 29 Maret 2011 sampai dengan sekarang.

Demikianlah surat keterangan aktif ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Panas, 19 Maret 2012

Kepala Puskesmas Muara Panas

YUSRA, SKM
NIP: 19650814 198703 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELSA KURNIATI, AMKL

NIP : 19850129 201001 2 017
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pelaksana Kesling Puskesmas Muara Panas
Alamat : Puskesmas Muara Panas

Dengan ini menyatakan memilih Jabatan Fungsional sebagai Pelaksana Kesling pada
Puskesmas Muara Panas Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok

Demikianlah pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Panas, 23 April 2012

ELSA
KURNIATI, AMKL
NIP: 19850129 201001 2 017
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VEFI YETMI, AMG

NIP : 19820606 201001 2 021
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pelaksana Nutrisionis Puskesmas Muara Panas
Alamat : Puskesmas Muara Panas

Dengan ini menyatakan memilih Jabatan Fungsional sebagai Pelaksana Nutrisionis pada
Puskesmas Muara Panas Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok

Demikianlah pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Panas, 23 April 2012

VEFI YETMI
NIP: 19820606
201001 2 021
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr EFIO LASYERA

NIP : 19850609 201101 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Dokter Puskesmas Muara Panas
Alamat : Puskesmas Muara Panas

Dengan ini menyatakan memilih Jabatan Fungsional sebagai Dokter Umum pada
Puskesmas Muara Panas Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok

Demikianlah pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Panas, 23 April 2012

dr EFIO LASYERA
NIP: 19850609 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : 144 /TU-Kepeg/III/ 2012 Muara Panas, 19 Maret 2012

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Usulan bahan untuk mendapatkan Fungsional
An. dr EFIO LASYERA,
NIP 19850609 201101 2 015, DKK

Kepada Yth.

Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Solok
di-
Arosuka

Dengan hormat,

Bersama ini kami teruskan Bahan usulan untuk mendapatkan Fungsional

yang namanya tersebut dibawah ini :

1.dr Efio Lasyera, Nip. 19850609 201101 2 015,

Penata Muda TK I / III.b
Dokter Pada Puskesmas Muara Panas
2. Elsa Kurniati, AMKL Nip. 19850129 201001 2 017, Pengatur/II.c
Pelaksana Kesling Pada Puskesmas Muara Panas
3 Vefi Yetmi, AMG Nip. 19820606 201001 2 021, Pengatur/II.c
Pelaksana Nutrisionis pada Puskesmas Muara panas

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini kami lampirkan

bahan kepegawaian sebagai berikut :

1. Foto Copy SK PNS

2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Foto Copy SK terakhir
4. Surat Keterangan Aktif
5. Dupak terakhir
6. DP3 terakhir
7. Masing- masing 3 (tiga) rangkap

Demikianlah usulan ini kami sampaikan pada Bapak , Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Muara Panas, 19 Maret 2012

Kepala Puskesmas Muara Panas

YUSRA, SKM
NIP: 19650814 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/XI/ 2014 Muara Panas, 17 November 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Dengan hormat,
Berdasarkan Permohonan dari saudari Yusminda tanggal 17 November
2014, dan telah dilakukan peninjauan ke lapangan oleh sanitarian, maka dengan
ini an Kepala Puskesmas Muara Panas dapat memberikan Rekomendasi kepada :

Nama Usaha : Pembenihan dan Budidaya Ikan dengan Merek UPR/HSRT

Perintis Permai
Nama Pemilik : Yusminda,S.St,Pi
Nomor KTP : 1302087105770001
Alamat : Jorong Balai Pinang Nagari Muaro Paneh Kecamatan Bukit
Sundi Kabupaten Solok
Telp/HP : 082171838886

Dari hasil Inspeksi Sanitasi dan Pembinaan Usaha pembenihan dan

budidaya ikan di Lokasi yang berukuran 5.000 m 2 berbentuk kolam ikan yang
berlokasi di dusun Palompang Sawah Sudut Jorong Balai pinang Nagari Muara
Panas Kecamatan Bukit Sundi Memenuhi Syarat Kesehatan serta didukung
mematuhi PERDA No 10 tahun 1982 tentang K3(Kebersihan, Keindahan, dan
Ketertiban) dan pemilik usaha berjanji bertanggung jawab atas terjadinya
pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah usaha yang didirikan dan
bersedia membuat pagar, sumur dan wc pada tempat usaha.
Demikianlah Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diketahui, Muara Panas,17 November 2014

TU Puskesmas Muara Panas Petugas Kesehatan Lingkungan

Jamuir Elsa Kurniati,SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : 800 / / TU-Kepeg/XI/2014

KEPADA,

YTH.KABID P2PL DINAS KESEHATAN

DI-

KAB-SOLOK

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 - Rekomendasi Hygieni 1(satu) Berkas Dengan hormat,

Sanitasi Usaha
Pembenihan dan Budidaya Bersama ini kami kirimkan
Ikan
- Rekomendasi Hygieni Sanitasi
Usaha Pembenihan dan Budidaya
Ikan
- Foto Copi KTP
- Surat Keterangan Kesehatan
berbadan sehat

Demikianlah kami sampaikan dan

untuk itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 17 November 2014

Diketahui,
TU Puskesmas Muara Panas

Jamuir
NIP: 19640814 198603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/XI/ 2014 Muara Panas, 21 November 2014

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Dengan hormat,
Berdasarkan Permohonan dari saudari Kartini tanggal 20 November 2014,
dan telah dilakukan peninjauan ke lapangan oleh sanitarian, maka dengan ini an
Kepala Puskesmas Muara Panas dapat memberikan Rekomendasi kepada :

Nama Usaha : Makanan Tradisional ‘’Rumah Gadang’

Nama Pemilik : Kartini
Nomor KTP : 1302086709530001
Alamat : Balai Tangah Jorong Koto Panjang Nagari Muaro Paneh
Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok
Telp/HP : 082124323631

Dari hasil Inspeksi Sanitasi dan Pembinaan Usaha Makanan Tradisional

‘Rumah Gadang’ di Lokasi yang berukuran 12 X 5 meter yang terdiri dari atap
seng , dinding tembok yang berlokasi di dusun balai tangah Jorong koto panjang
Nagari Muara Panas Kecamatan Bukit Sundi Memenuhi Syarat Kesehatan serta
didukung mematuhi PERDA No 10 tahun 1982 tentang K3(Kebersihan,
Keindahan, dan Ketertiban) dan pemilik usaha berjanji bertanggung jawab atas
terjadinya pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah usaha yang
didirikan.
Demikianlah Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diketahui, Muara Panas,21 November 2014

TU Puskesmas Muara Panas Petugas Kesehatan Lingkungan

Jamuir Elsa Kurniati,SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : 800 / / TU-Kepeg/XI/2014

KEPADA,

YTH.KABID P2PL DINAS KESEHATAN

DI-

KAB-SOLOK

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 - Rekomendasi Hygieni 1(satu) Berkas Dengan hormat,

Sanitasi Usaha Makanan
Tradisional ‘Rumah Bersama ini kami kirimkan
Gadang’
- Rekomendasi Hygieni Sanitasi
Usaha Makanan Tradisional
‘Rumah Gadang’
- Foto Copi KTP
- Surat Keterangan Kesehatan
berbadan sehat

Demikianlah kami sampaikan dan

untuk itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 21 November 2014

Diketahui,
TU Puskesmas Muara Panas

Jamuir
NIP: 19640814 198603 1 004
 MODUL PELATIHAN DOKTER KECIL
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
TAHUN 2014

A. PENGERTIAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kesehatan lingkungan merupakan suatu keseimbangan ekologi yang harus ada antara
manusia dan lingkungan agar dapat menjamin keadaan sehat dari manusia.

B. MENGAPA UPAYA KESEHATAN DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN INI

SANGAT PENTING?
a) Karena 50% lebih kesakitan dan kematian, terutama pada anak-anak disebabkan
karena adanya penyakit yang masuk kedalam tubuh anak melalui makanan dan
minuman, akibat lingkungan yang tidak sehat.
b) Kuman-kuman penyakit cepat berkembang biak dilingkungan sekitar kita yang
pada umumnya masih kotor dan kurang sehat.

C. APA TUJUAN USAHA KESEHATAN DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN?

a) Terciptanya 5K(Kebersihan, keindahan, ketertiban, keamanan, dan kekeluargaan)
dilingkungan sekolah
b) Mencegah timbulnya penularan serta penyebaran penyakit
c) Mengurangi angka keseakitan dan kematian.

D. APA SAJA YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN

LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT?
a) Penyediaan, pemeliharaan dan penggunaan air bersih
b) Pemeliharaan kamar mandi/WC
c) Tempat cuci tangan, cuci kaki
d) Mengatasi sampah
e) Mengatasi air limbah
f) Pemeliharaan gedung, ruang kelas, dan pengobatan didalamnya
g) Pemeliharaan kebersihan warung sekolah, ruang UKS dan perlengkapannya
h) Pemeliharaan halaman/tempat bermain, taman, pagar sekolah
i) Pemeliharaan lingkungan diluar pagar sekolah
j) Pemeliharaan lingkungan mental dan sosial yang baik.

E. APA SAJA HARUS KITA LAKUKAN DALAM UPAYA KESEHATAN DAN

KEBERSIHAN LINGKUNGAN INI ?
a) AIR BERSIH
 Adanya sumber air bersih : dari PAM, sumur, air hujan. Sumber air harus
jauh dari pencemaran.
 Tempat sumber air harus dipelihara dan dibersihkan minimal sekali dalam
seminggu.
 Air yang bersih : tidak berwarna, tidak berasa, tidak berbau, tidak
mengandung zat kimia yang berlebihan.
b) PEMELIHARAAN KAMAR MANDI/WC
 Biasakan menyiram sampai bersih setiap habis buang air besar/BAB dan
buang air kecil/BAK
 Cucilah tangan dengan sabun sesudah BAB/BAK
c) TEMPAT CUCI TANGAN
 Sebaiknya disekolah ada tempat-tempat cuci tangan dengan air
mengalir/kran yang dilengkapi dengan sabun, dan handuk kecil
d) MENGATASI SAMPAH
 Setiap kelas ada tempat sampah kecil (bertutup), agar lalat tidak keluar
masuk
 Sebaiknya ada tempat sampah organik dan anorganik
e) MENGATASI AIR LIMBAH/SPAL
 Jangan membuang sampah disaluran air
 f)
g) vfhdb
h)
F. djnd
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/III/ 2015 Muara Panas, 09 Maret 2015

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : ASSALWA

Nama Pemilik : H. Daharuddin Dt. Ekor Koto
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Assalwa Pasar
Baru Jorong Koto Kaciak Kabupaten Solok Dinyatakan Air tersebut dapat
digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu
menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu
Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 09 Maret 2015

Petugas Sanitasi

Elsa Kurniati, SKM

JAMUIR NIP:19850129 201001 2 017
NIP: 19640814 198603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/III/ 2015 Muara Panas, 09 Maret 2015

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : AIDIZON

Nama Pemilik : Herman
Alamat : Pasar Baru Koto Kaciak Nagari Muara Panas
Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Aidizon Pasar
Muara Panas Kabupaten Solok Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan
(memenuhi syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut
Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No.
492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh

TU Puskesmas Muara Panas Muara Panas, 09 Maret 2015

Petugas Sanitasi

JAMUIR Elsa Kurniati, SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : 83 /HC-MP/II/ 2016 Muara Panas, 16 Februari 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi DAM

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : Kurnia Bening

Nama Pemilik : Rifnal
Alamat : Jalan Pemuda, Nagari Muara Panas Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot Kurnia
Bening Nagari Muara Panas Dinyatakan Air tersebut dapat digunakan
(memenuhi syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu menurut
Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu Permenkes No.
492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui Oleh Muara Panas, 16 Februari 2016

Kepala Puskesmas Muara Panas Petugas Sanitasi

dr EFIO LASYERA Elsa Kurniati, SKM

NIP: 198506092011012015 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : 83 /HC-MP/II/ 2016 Muara Panas, 16 Februari 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Nama Depot : KAYLA

Nama Pemilik : Rafizar
Alamat : Jorong Tapi Aie Nagari Kinari Kabupaten Solok

Dari hasil pemeriksaan Bakteriologis dan Kimia yang telah dilakukan oleh
petugas Sanitasi Puskesmas Muara Panas dan Hasil Pemeriksaan UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Solok terhadap Depot KAYLA
Jorong Tapi Aie Nagari Kinari Kabupaten Solok Dinyatakan Air tersebut dapat
digunakan (memenuhi syarat) sebagai Air Minum sesuai dengan Baku Mutu
menurut Permenkes No.416 tahun 1990 Untuk Air Bersih dan Baku Mutu
Permenkes No. 492 tahun 2010 untuk Air Minum

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan

dengan sebaik-baiknya.

Diketahui
Muara Panas, 16 Februari 2016
Kepala Puskesmas Muara Panas

Petugas Sanitasi

dr EFIO LASYERA Elsa Kurniati, SKM

NIP: 198506092011012015 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : 800 / / TU-Kepeg/III/2015

KEPADA,

YTH.KABID P2PL DINAS KESEHATAN

DI-

KAB-SOLOK

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 - Rekomendasi Hygieni 1(satu) Berkas Dengan hormat,

Sanitasi Izin Usaha DAM:
1. DAM Kayla Bersama ini kami kirimkan
2. DAM Kurnia Bening
3. DAM Aidizon - Rekomendasi Hygieni Sanitasi
4. DAM Assalwa Usaha DAM
- Foto Copi KTP
- Surat Keterangan Kesehatan
berbadan sehat

Demikianlah kami sampaikan dan

untuk itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 09 Maret 2015

Diketahui,
TU Puskesmas Muara Panas

JAMUIR
NIP: 19640814 198603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/III/ 2015 Muara Panas, 09 Maret 2015

Lampiran :
Perihal : Pelaporan sumur gali Program Pamsimas

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Dengan hormat,
Berdasarkan Pelaporan dari saudari Zahraini Muzar sebagai Petugas Bidan
Desa dan Masyarakat dusun sawah panjang dan dusun pintu gabang jorong
galagah nagari muara panas pada bulan Februari 2015, dan telah dilakukan
peninjauan ke lapangan oleh sanitarian pada bulan Maret 2015.

Dari hasil peninjauan petugas sanitarian dari 5 sumur gali Program

PAMSIMAS, ada 2 sumur gali yang Debit air nya kurang untuk masyarakat di
sekitar sumur. Yang berlokasi di dusun sawah panjang dan dusun pintu gabang
jorong Galagah Nagari Muara Panas.

Demikianlah pelaporan dari peninjauan lokasi sumur Program

PAMSIMAS ini kami berikan untuk dapat ditindak lanjut sebagaimana mestinya.

Muara Panas,09 Maret 2015

Diketahui

TU Puskesmas Muara Panas Petugas Kesehatan Lingkungan

JAMUIR Elsa Kurniati,SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : 800 / / TU-Kepeg/III/2015

KEPADA,

YTH.KABID P2PL DINAS KESEHATAN

DI-

KAB-SOLOK

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Pelaporan sumur program 1(satu) Berkas Dengan hormat,

PAMSIMAS
Bersama ini kami kirimkan

- Pelaporan sumur program

Pamsimas

Demikianlah kami sampaikan dan

untuk itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 09 Maret 2015

Diketahui,
TU Puskesmas Muara Panas

JAMUIR
NIP: 19640814 198603 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : / P2PL/II/2016

KEPADA,

YTH.KABID P2PL DINAS KESEHATAN

DI-

KAB-SOLOK

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 - Rekomendasi Hygieni 1(satu) Berkas Dengan hormat,

Sanitasi Izin Usaha DAM:
1. DAM Kayla Bersama ini kami kirimkan
2. DAM Kurnia
Bening - Rekomendasi Hygieni Sanitasi
Usaha DAM
- Foto Copi KTP
- Surat Keterangan Kesehatan
berbadan sehat

Demikianlah kami sampaikan dan

untuk itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 16 Februari 2016

Diketahui

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr EFIO LASYERA
NIP: 198506092011012015
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/III/ 2016 Muara Panas, 04 Maret 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Dengan hormat,
Berdasarkan Permohonan dari saudari Kartini tanggal 02 Februari 2016,
dan telah dilakukan peninjauan ke lapangan oleh sanitarian dan Dinas Kesehatan
Kab. Solok, maka dengan ini an Kepala Puskesmas Muara Panas dapat
memberikan Rekomendasi kepada :

Nama Usaha : Makanan Daruek-daruek ‘’Rumah Gadang’

Nama Pemilik : Kartini
Nomor KTP : 1302086709530001
Alamat : Balai Tangah Jorong Koto Panjang Nagari Muaro Paneh
Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok
Telp/HP : 082124323631

Dari hasil Inspeksi Sanitasi dan Pembinaan Usaha Makanan Tradisional

‘Rumah Gadang’ di Lokasi yang berukuran 12 X 5 meter yang terdiri dari atap
seng , dinding tembok yang berlokasi di dusun balai tangah Jorong koto panjang
Nagari Muara Panas Kecamatan Bukit Sundi Memenuhi Syarat Kesehatan serta
didukung mematuhi PERDA No 10 tahun 1982 tentang K3(Kebersihan,
Keindahan, dan Ketertiban) dan pemilik usaha berjanji bertanggung jawab atas
terjadinya pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah usaha yang
didirikan.
Demikianlah Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diketahui, Muara Panas,04 Maret 2016

TU Puskesmas Muara Panas Petugas Kesehatan Lingkungan

Jamuir Elsa Kurniati,SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/IV/ 2016 Muara Panas, 05 April 2016

Lampiran :
Perihal : Undangan Sosialisasi Demam Berdarah Dengue

Kepada Yth,

Bapak-bapak jorong Nagari Parambahan

Kec. Bukit Sundi Kab.Solok

DI- Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak, bahwa sehubungan dengan

adanya kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di nagari Parambahan, maka
sehubungan dengan hal diatas kami memohon waktu pada Bapak untuk hadir
yang dilaksanakan pada:

Hari/Tgl : Rabu / 06 April 2016

Waktu/ Jam : 09.00 wib
Tempat : Surau

Demikianlah dapat kami sampaikan, Atas perhatian dan kerja samanya

kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 05 April 2016

Diketahui,

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr. Efio Lasyera

NIP:19850609 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln. Batu Kombong Telp : (0755)23578

Nomor : /HC-MP/ 2016 Muara Panas, 06 April 2016

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Hyigieni sanitasi

Kepada Yth,

Kepala Bidang P2PL

Kab.Solok

DI- AROSUKA

Dengan hormat,
Berdasarkan Permohonan dari saudari Kartini tanggal 02 Maret 2016, dan
telah dilakukan peninjauan ke lapangan oleh sanitarian, maka dengan ini an
Kepala Puskesmas Muara Panas dapat memberikan Rekomendasi kepada :

Nama Usaha : Makanan Tradisional ‘’Rumah Gadang’

Nama Pemilik : Kartini
Nomor KTP : 1302086709530001
Alamat : Balai Tangah Jorong Koto Panjang Nagari Muaro Paneh
Kecamatan Bukit Sundi Kabupaten Solok
Telp/HP : 082124323631

Dari hasil Inspeksi Sanitasi dan Pembinaan Usaha Makanan Tradisional

‘Rumah Gadang’ di Lokasi yang berukuran 12 X 5 meter yang terdiri dari atap
seng , dinding tembok yang berlokasi di dusun balai tangah Jorong koto panjang
Nagari Muara Panas Kecamatan Bukit Sundi Memenuhi Syarat Kesehatan serta
didukung mematuhi PERDA No 10 tahun 1982 tentang K3(Kebersihan,
Keindahan, dan Ketertiban) dan pemilik usaha berjanji bertanggung jawab atas
terjadinya pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh limbah usaha yang
didirikan.
Demikianlah Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diketahui, Muara Panas,06 April 2016

TU Puskesmas Muara Panas Petugas Kesehatan Lingkungan

Jamuir Elsa Kurniati,SKM

NIP: 19640814 198603 1 004 NIP:19850129 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA PANAS
Jln.Batu Kombong Telp (0755) 23578

DAFTAR PENGATAR
NOMOR : /P2PL / IV /2016

KEPADA,

YTH.KABID P2PL DINAS KESEHATAN

DI-

KAB-SOLOK

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 - Rekomendasi Hygieni 1(satu) Berkas Dengan hormat,

Sanitasi Usaha Makanan
Tradisional ‘Rumah Bersama ini kami kirimkan
Gadang’
- Rekomendasi Hygieni Sanitasi
Usaha Makanan Tradisional
‘Rumah Gadang’
- Foto Copi KTP
- Surat Keterangan Kesehatan
berbadan sehat

Demikianlah kami sampaikan dan

untuk itu kami aturkan terima kasih.

Muara Panas, 06 April 2016

Diketahui,
TU Puskesmas Muara Panas

Jamuir
NIP: 19640814 198603 1 004
Nama : Elsa Kurniati, SKM
Nip : 19850129 201001 2 017
Jabatan/ Gol : Sanitarian Pertama / IIIa
Instansi : Puskesmas Muara Panas

Bahan – Bahan :
1. Dupak Januari s/d Juni 2015
2. Laporan Bulanan Januari s/d Juni 2015
3. Surat Pernyataan
4. Laporan Harian Januari s/d Juni 2015
5. Dokumentasi /Laporan Bentuk Fisik

Nama : Elsa Kurniati, SKM

Nip : 19850129 201001 2 017
Jabatan/ Gol : Sanitarian Pertama / IIIa
Instansi : Puskesmas Muara Panas

Bahan – Bahan :
1. Dupak Juli s/d Desember 2015
2. Laporan Bulanan Juli s/d Desember 2015
3. Surat Pernyataan
4. Laporan Harian Juli s/d Desember 2015
5. Dokumentasi /Laporan Bentuk Fisik