KUESIONER

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Jl. DI. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN, WARUNG KOPI SERTA IN
PENGELOLAHAN MAKANAN/MINUMAN, TP2M LAINNYA
Nama Badan Usaha

No/Tgl Izin Usaha
Nama Pengusaha
Alamat
Jumlah Karyawan
NO
:
:
:
:
:
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pemeriksaan
:
1.
2.
3.
OBJEK PEMERIKSAAN
BAGIAN LUAR
1 Halaman/Tempat parkiran
2 Pembuangan Sampah
3 Saluran Pembuangan Air Limbah
BAGIAN DALAM
1 Penataan Ruangan
2 Konstruksi Bangunan
a Lantai / Dinding
b Atap / Langit - langit
c Penerangan / Ventilasi
d Perangkap serangga / tikus
3 Fasilitas Sanitasi
a WC / Urinoir
b Kamar Mandi / Dapur
c Tempat Cuci Tangan
d Perlengkapan Pengolahan
4 Hygiene Sanitasi Makanan
a Keadaan Bahan Makanan
b Cara menyimpan bahan makanan
c Tempat dan cara mengolah makanan
d Tempat dan cara menyimpan makanan olahan
e Cara penyajian dan menghidangkan makanan olahan
f Tempat dan cara pengangkutan makanan olahan
KARYAWAN
1 Sertifikasi Kesehatan
2 Pakaian Kerja
3 Perlengkapan Kerja
4 Cara dan kebiasaan kerja
LAIN - LAIN
1 Kotak P.P.P.K
2 Pemadam Kebakaran
Keterangan :
AM
TAM
: Ada masalah
: Tidak ada masalah
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS KOTA
dr. MASDALINA
NIP. 19640117 199903 2 001
HASIL PEMERIKSAAN
AM
TOLITOLI
T KOTA
aolan
AKAN, WARUNG KOPI SERTA INDUSTRI

AINNYA
ggal Pemeriksaan :
ma Pemeriksaan
:
ASIL PEMERIKSAAN
TM
KET
Toitoli,
PENGELOLA SANITASI
BECCETANG, AMKL
NIP.

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515
S U RAT
Nomor : 800/
T U GAS
/Diskes/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli dengan ini menugaskan kepada :
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:
Penyehatan Lingkungan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
Unit
Maksud Perjalanan Dinas
Titis Widaryani, SKM. M. Kes

19680824 199303 2 009
Pembina / IV a
Kepala Bidang Pengendalian Penyakit dan
Untuk mengikuti Pertemuan Teknis Dakon dan TP Penyehatan Ling

STBM Nasional Tahun 2013 yang dilaksanakan pada tanggal 18 s/
November 2013 di The Empire Palace Hotel Surabaya
Blauran no. 57 - 75 Surabaya.
Biaya akomodasi dibebankan pada DIPA Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan Pusat
tahun 2013.
Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.
Tolitoli,
15 November 2013
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tolitoli,
dr. Herlina, MM
Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 19620708 198910 2 001

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/ 43.16 /Diskes/2013
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan :

Nama
NIP.
:
:
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
Unit

19680824 199303 2 009
Pembina / IV a
Kepala Bidang Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan
Untuk mengikuti Pertemuan Teknis Dekon dan TP Penyehatan Lingkungan dan STBM Nasional Tahun 2013 yan
dilaksanakan pada tanggal 18 s.d 21 November 2013
di The Empire Palace Hotel Surabaya Jl. Blau
75 Surabaya.
Biaya akomodasi dibebankan pada DIPA Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan Pusat
tahun 2013.
tanggung jawab.
Tolitoli,
15 November 2013
Kabupaten Tolitoli,
dr. Herlina, MM
Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 19620708 198910 2 001
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA

PERTEMUAN TEKNIS DEKON DAN TP PENYEHATAN LINGKUNGAN
DAN STBM NASIONAL TAHUN 2013
SURABAYA, 18 S.D 21 NOVEMBER 2013
Nama
NIP
Jenis Kelamin
Jabatan / Golongan
:
:
:
:
Instansi
Alamat
HP
Telp./Fax
E-mail
:
:
:
:
:

19680824 199303 2 009
Perempuan
Kepala Bidang Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan / Pembina IV a
Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
Jl. Radio No. 156 Tolitoli Sulawesi Tengah
081 341 053 842
titisw77@ymail.com
Tolitoli, 15 November 2013

Mengetahui
Kabupaten Tolitoli,
dr. Herlina, MM
NIP. 19620708 198910 2 001

NIP. 19680824 199303 2 009

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/51.02/Diskes/2013
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
Murniati Nanrang
19640910 198503 2 010
Penata Tingkat 1 III / d
Staf seksi Penyehatan Lingkungan
2 Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
Suama Abd. Hafid

19640620 1988001 2 002
Kegiatan Pengawasan Kulitas Air Minum pada Depot Air Minum di

Puskesmas Managaisaki Kecamatan Baolan Kabupaten Tolitoli Tah
tanggung jawab.
Tolitoli,
26 Februari 2014
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabuapaten Tolitoli,
Kepala Bidang P2PL
TITIS WIDARYANI, SKM.M.Kes

Pembina / IV a
Nip. 19680824 199303 2 009

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/51.02/Diskes/2014
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
Murniati Nanrang,SKM
19640910 198503 2 010

tanggung jawab.
Tolitoli,
26 Pebruari 2014
Sekretaris
ESION FRANS SAWIRI,SKM

Pembina / IV a
Nip. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/ 01.03 /Diskes/2014
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
Murniati Nanrang
19640910 198503 2 010
Kegiatan Pengawasan Kesehatan lingkungan pada tempat pengelo

makanan (TPM) di wilayah kerja Puskesmas Managaisaki Kecama
Kabupaten Tolitoli Tahun 2014
tanggung jawab.
Tolitoli,
3 Maret 2014
Sekretaris

Pembina / IV a
Nip. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/ 02.03 /Diskes/2014
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
Suama Abdul Hafid

19640620 1988001 2 002
Kegiatan Pengawasan Kesehatan lingkungan pada tempat pengelo

makanan (TPM) di wilayah kerja Puskesmas Managaisaki Kecama
Kabupaten Tolitoli Tahun 2014
tanggung jawab.
Tolitoli,
3 Maret 2014
Sekretaris

Pembina / IV a
Nip. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/ 51.02 /Diskes/2014
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
Suama Abdul Hafid

19640620 1988001 2 002

tanggung jawab.
Tolitoli,
26 Februari 2014
Sekretaris
ESION FRANS SAWIRI, SKM

Pembina / IV a
NIP. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/ 51.02 /Diskes/2014
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:
Unit
Murniati Nanrang
19640910 198503 2 010

tanggung jawab.
Tolitoli,
26 Februari 2014
Kabuapaten Tolitoli

Pembina / IV a
NIP. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/51.02/Diskes/2013
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
2 Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
:
:
tanggung jawab.
Tolitoli,
April 2014
Sekretaris

Pembina / IV a
NIP. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/ 07.06 /Diskes/2014
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
Murniati Nanrang
19640910 198503 2 010
Kegiatan Pengawasan Industri Rumah Tangga (usaha roti) di wilay

Puskesmas Baolan Kecamatan Baolan Kabupaten Tolitoli Tahun 20
tanggung jawab.
Tolitoli,
10 Juni 2014
Sekretaris

Pembina / IV a
NIP. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/ 06.06 /Diskes/2014
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
Suama Abdul Hafid

19640620 1988001 2 002
Kegiatan Pengawasan Industri Rumah Tangga (usaha roti) di wilay

Puskesmas Baolan Kecamatan Baolan Kabupaten Tolitoli Tahun 20
tanggung jawab.
Tolitoli,
10 Juni 2014
Sekretaris

Pembina / IV a
NIP. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
Nomor : 800/
Dasar
T U GAS
/Diskes/2014
: Dokumen pelaksanaan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Pada kegiatan Pengawasan Kualitas Air Bersih, Air Minum dan Sanitasi Dasar
Tahun Anggaran 2014
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:
Titis Widaryani, SKM.M.Kes

19680824 199303 2 009
Pembina / IV a
Kepala Bidang Pengendalian Penyakit
dan Penyehatan Lingkungan
Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Pembinaan Hygien

DAMIU, TPM dan Jasaboga di wilayah kerja Puskesmas Dampal S
Bangkir tanggal 25 s/d 26 Juni 2014
tanggung jawab.
Tolitoli,
Juni 2014
Sekretaris

Pembina / IV a
NIP. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Jl. D.I Panjaitan no. 20 Kelurahan Panasakan
S U RAT
Nomor : 800/
T U GAS
/Puskot/Kepeg/X/2015
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:
Beccetang, AMKL
19860707 200903 2 001
Penata Muda III a
Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Kota
Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Pengawasan Hyg

Rumah makan, warung kopi serta Industri pengelolahan makan
TP2M lainnya di wilayah kerja Puskesmas kota.
tanggung jawab.
Tolito
Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli
dr. MASDALINA
Nip. 19640117 199903 2 001
Mengetahui :
Kepala Kelurahan

DINAS KESEHATAN
Jl. DI. Magamu
S U RAT
T U GAS
Nomor : 800/ 15.15 /Diskes/2014
Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit
:
:
:
:
Suama Abdul Hafid

19640620 1988001 2 002
Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Pembinaan Peme

Lingkungan Sehat dan Pendamping Penilaian Lomba Tingka
wilayah kerja Puskesmas Laulalang Desa Salumpaga Kecamatan
tanggal 23 s/d 24 Oktober 2014.
tanggung jawab.
Tolitoli,
23 Oktober 2014
Sekretaris

Pembina / IV a
NIP. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
skes/2013
ten Tolitoli dengan ini menugaskan kepada :
dalian Penyakit dan
muan Teknis Dakon dan TP Penyehatan Lingkungan dan

2013 yang dilaksanakan pada tanggal 18 s/d 21
Empire Palace Hotel Surabaya
Jl.
rabaya.
an Lingkungan Pusat
aksanakan dengan penuh
15 November 2013
epala Dinas Kesehatan
abupaten Tolitoli,
embina Utama Muda / IV c

P. 19620708 198910 2 001
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
iskes/2013
dalian Penyakit dan
ungan dan STBM Nasional Tahun 2013 yang

i The Empire Palace Hotel Surabaya Jl. Blauran no. 57 -
an Lingkungan Pusat
15 November 2013
abupaten Tolitoli,
embina Utama Muda / IV c

P. 19620708 198910 2 001
ADIRAN PESERTA
PENYEHATAN LINGKUNGAN
TAHUN 2013
OVEMBER 2013
an Penyakit dan Penyehatan
ulawesi Tengah
Tolitoli, 15 November 2013
Peserta,

NIP. 19680824 199303 2 009
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
skes/2013
Kulitas Air Minum pada Depot Air Minum di wilayah kerja

aki Kecamatan Baolan Kabupaten Tolitoli Tahun 2014
26 Februari 2014
abuapaten Tolitoli,
epala Bidang P2PL
TIS WIDARYANI, SKM.M.Kes
p. 19680824 199303 2 009
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
skes/2014

26 Pebruari 2014
abuapaten Tolitoli,
SION FRANS SAWIRI,SKM
p. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
Diskes/2014
Kesehatan lingkungan pada tempat pengelolaan

yah kerja Puskesmas Managaisaki Kecamatan Baolan
un 2014
3 Maret 2014
abuapaten Tolitoli,
p. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
iskes/2014
Kesehatan lingkungan pada tempat pengelolaan

yah kerja Puskesmas Managaisaki Kecamatan Baolan
un 2014
3 Maret 2014
abuapaten Tolitoli,
p. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
iskes/2014

26 Februari 2014
abuapaten Tolitoli,
SION FRANS SAWIRI, SKM
P. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
iskes/2014

26 Februari 2014
abuapaten Tolitoli
P. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
skes/2013
April 2014
abuapaten Tolitoli,
P. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
iskes/2014
Industri Rumah Tangga (usaha roti) di wilayah kerja

camatan Baolan Kabupaten Tolitoli Tahun 2014
10 Juni 2014
abuapaten Tolitoli,
P. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
iskes/2014
Industri Rumah Tangga (usaha roti) di wilayah kerja

camatan Baolan Kabupaten Tolitoli Tahun 2014
10 Juni 2014
abuapaten Tolitoli,
P. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
/Diskes/2014
bupaten Tolitoli
num dan Sanitasi Dasar
dalian Penyakit
m Daerah dalam rangka Pembinaan Hygiene Sanitasi

boga di wilayah kerja Puskesmas Dampal Selatan Desa
26 Juni 2014
Juni 2014
abuapaten Tolitoli,
P. 19580515 198603 1 026
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
SYARAKAT KOTA
ahan Panasakan
U GAS
/Kepeg/X/2015
esehatan Lingkungan
m Daerah dalam rangka Pengawasan Hygiene Sanitasi

g kopi serta Industri pengelolahan makanan/minuman,
h kerja Puskesmas kota.
26 Februari 2015
Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli
dr. MASDALINA
Nip. 19640117 199903 2 001
BUPATEN TOLITOLI
ATAN
(0453) 21188 Tolitoli 94515
U GAS
iskes/2014
m Daerah dalam rangka Pembinaan Pemenang Lomba

an Pendamping Penilaian Lomba Tingkat Provinsi di
as Laulalang Desa Salumpaga Kecamatan Tolitoli Utara
ktober 2014.
23 Oktober 2014
abuapaten Tolitoli,
P. 19580515 198603 1 026

KUESIONER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

Nama Badan Usaha

AKAN, WARUNG KOPI SERTA INDUSTRI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Maksud Perjalanan Dinas

Titis Widaryani, SKM. M. Kes

Untuk mengikuti Pertemuan Teknis Dakon dan TP Penyehatan Ling

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Nomor : 800/ 43.16 /Diskes/2013

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan :

Titis Widaryani, SKM. M. Kes

LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA

Titis Widaryani, SKM. M. Kes

Tolitoli, 15 November 2013

Titis Widaryani, SKM. M. Kes

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Suama Abd. Hafid

Maksud Perjalanan Dinas

Kegiatan Pengawasan Kulitas Air Minum pada Depot Air Minum di

TITIS WIDARYANI, SKM.M.Kes

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Maksud Perjalanan Dinas

Kegiatan Pengawasan Kulitas Air Minum pada Depot Air Minum di

ESION FRANS SAWIRI,SKM

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Nomor : 800/ 01.03 /Diskes/2014

Maksud Perjalanan Dinas

Kegiatan Pengawasan Kesehatan lingkungan pada tempat pengelo

ESION FRANS SAWIRI,SKM

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Nomor : 800/ 02.03 /Diskes/2014

Maksud Perjalanan Dinas

Suama Abdul Hafid

Kegiatan Pengawasan Kesehatan lingkungan pada tempat pengelo

ESION FRANS SAWIRI,SKM

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Nomor : 800/ 51.02 /Diskes/2014

Maksud Perjalanan Dinas

Suama Abdul Hafid

Kegiatan Pengawasan Kulitas Air Minum pada Depot Air Minum di

ESION FRANS SAWIRI, SKM

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Nomor : 800/ 51.02 /Diskes/2014

Maksud Perjalanan Dinas

Kegiatan Pengawasan Kulitas Air Minum pada Depot Air Minum di

ESION FRANS SAWIRI, SKM

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Maksud Perjalanan Dinas

ESION FRANS SAWIRI, SKM

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

No. 105 Telp/Fax. (0453) 21188 Tolitoli 94515

Nomor : 800/ 07.06 /Diskes/2014

Maksud Perjalanan Dinas

Kegiatan Pengawasan Industri Rumah Tangga (usaha roti) di wilay

ESION FRANS SAWIRI, SKM