PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 445 / 4215 / Yankes.1 / Diskes / 2021

Nama : Anjasmara, S.Pt.MP

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Menerangkan Bahwa :
Nama : Rudy
Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara (ASN)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Alamat : Jl. Vetran No. 3
Tanggal screening : 07 Maret 2021
Nomor Tiket Vaksinas I : ID. S- 90AC1F5D

Dari hasil pemeriksaan (Screening) Oleh Tim Vaksinasi Covid Dians Kesehatan Tolitoli dengan ini
menerangkan bahwa yang bersanguktan tidak dapat diberikan vaksinasi Covid-19 Dengan alas
an Pertimbangan Riwayat Kesehatan yang Kurang memenuhi Standar ( Pasca OP Laparatomi
dan Riwayat Asma Bronghiale Akut).
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bersama ini dilampirkan Hasil Screning.

Tolitoli, 27 Juli 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tolitoli

Anjasmara, S.Pt.,MP
Nip. 19751020 200501 1 011

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 445 / 5129 / Diskes / 2021

Nama : Anjasmara, S.Pt.MP

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Menerangkan Bahwa :
Nama : A. Herawati
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 57 Tahun
Alamat : Jl. Samratulangi No. 89
Tanggal screening : 10 Juli 2021
Nomor Tiket Vaksinas I :

Dari hasil pemeriksaan (Screening) Oleh Tim Vaksinasi Covid Dians Kesehatan Tolitoli dengan ini
menerangkan bahwa yang bersanguktan tidak dapat diberikan vaksinasi Covid-19 Dengan alas
an Pertimbangan Riwayat Kesehatan yang Kurang memenuhi Standar ( Gula Tinggi ).
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bersama ini dilampirkan Hasil Screning.

Tolitoli, 29 Juli 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tolitoli

Anjasmara, S.Pt.,MP
Nip. 19751020 200501 1 011

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 445 / / Yankes.1 / Diskes / 2021

Nama : Anjasmara, S.Pt.MP

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Menerangkan Bahwa :
Nama : A. Herawati
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 57 Tahun
Alamat : Jl. Samratulangi No. 89
Tanggal screening : 10 Juli 2021
Nomor Tiket Vaksinas I :

Dari hasil pemeriksaan (Screening) Oleh Tim Vaksinasi Covid Dinas Kesehatan Tolitoli dengan ini
menerangkan bahwa yang bersanguktan tidak dapat diberikan vaksinasi Covid-19 Dengan alas
an Pertimbangan Riwayat Kesehatan yang Kurang memenuhi Standar ( Gula Tinggi ).
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bersama ini dilampirkan Hasil Screning.

Tolitoli, 29 Juli 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tolitoli

Anjasmara, S.Pt.,MP
Nip. 19751020 200501 1 011

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 000 / 5129 / Diskes / 2021

Nama : Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos

Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer dan Akreditasi

Menerangkan Bahwa :
Nama : Go Tjhing San
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl. DR. Moh. Hatta Nbo. 124
Tujuan : Palu

Dari hasil pemeriksaan (Screening) Oleh Tim Vaksinasi Covid Dinas Kesehatan Tolitoli dengan
ini menerangkan bahwa yang bersanguktan tidak dapat diberikan vaksinasi Covid-19 Dengan
alasan Pertimbangan Riwayat Kesehatan yang Kurang memenuhi Standar .

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bersama ini dilampirkan Hasil Skrning.

Tolitoli, 7 Oktober 2021

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tolitoli
Kepala Seksi Yankes Primer & Akreditasi

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos

Nip. 19770323 200211 1 001

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 000 / / Diskes / 2021

Nama : Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos

Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer dan Akreditasi

Menerangkan Bahwa :
Nama : Zuhri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Alamat : Jl. Hi. Abd. Rahman, No. 17
Tujuan : Jakarta

Dari hasil pemeriksaan Dokter pada Tanggal 11 Oktober 2021 oleh Tim Vaksinasi Covid Dinas
Kesehatan Tolitoli dengan ini menerangkan bahwa yang bersanguktan tidak dapat diberikan
vaksinasi Covid-19 Dengan alasan Pertimbangan Riwayat Kesehatan yang Kurang memenuhi
Standar .

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bersama ini dilampirkan Hasil Pemeriksaan Dokter.

Tolitoli, 7 Oktober 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tolitoli

Anjasmara, S.Pt.,MP
Nip. 19751020 200501 1 011

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 000 / / Diskes / 2021

Nama : Syafrudin A. Rahman, S.T.,M.Eng

Jabatan : Sekertaris Dinas Kesehatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Zuhri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Alamat : Jl. Hi. Abd. Rahman, No. 17
Tujuan : Jakarta

Dari hasil pemeriksaan Dokter pada Tanggal 11 Oktober 2021 oleh Tim Vaksinasi Covid Dinas
Kesehatan Tolitoli dengan ini menerangkan bahwa yang bersanguktan tidak dapat diberikan
vaksinasi Covid-19 Dengan alasan Pertimbangan Riwayat Kesehatan yang Kurang memenuhi
Standar .

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bersama ini dilampirkan Hasil Pemeriksaan Dokter.

Tolitoli, 11 Oktober 2021

an. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tolitoli
Sekertaris Dinas Kesehatan

Syafrudin A. Rahman, S.T.,M.Eng

Nip. 19720324 199903 1 006

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 000 / / Diskes / 2021

Nama : Anjasmara, S.Pt.MP

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Menerangkan Bahwa :
Nama : Ashar Hi. Sade
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 Tahun
Alamat : Jl. Hi. Hasan, No. 22 Kel. Baru
Tanggal Screening : 26 Agustus 2021

Dari hasil Screening (Pemeriksaan Dokter) pada Tanggal 26 Agustus 2021 oleh Tim Vaksinasi
Covid Dinas Kesehatan Tolitoli dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak dapat
diberikan vaksinasi Covid-19 Dengan alasan Pertimbangan Riwayat Kesehatan yang Kurang
memenuhi Standar .

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bersama ini dilampirkan Hasil Pemeriksaan Dokter.

Tolitoli, 12 Oktober 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tolitoli

Anjasmara, S.Pt.,MP
Nip. 19751020 200501 1 011

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 000 / / Diskes / 2021

Nama : Anjasmara, S.Pt.MP

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Menerangkan Bahwa :
Nama : Basri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 Tahun
Alamat : Desa Dadakitan
Tanggal Screening : 12 Oktober 2021

Dari hasil Screening (Pemeriksaan Dokter) pada Tanggal 12 Oktober 2021 oleh Tim Vaksinasi
Covid Dinas Kesehatan Tolitoli dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan belum dapat
diberikan vaksinasi Covid-19 Dengan alasan masih menunggu Hasil Pemeriksaan CD4 .

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bersama ini dilampirkan Hasil Pemeriksaan Dokter.

Tolitoli, 12 Oktober 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tolitoli

Anjasmara, S.Pt.,MP
Nip. 19751020 200501 1 011

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 000 / 03.15 / Diskes / 2021

Nama : Drs. Naharudin, MM

Jabatan : Kepala Bidang Kefarmasian & Pengembangan SDM
Menerangkan Bahwa :
Nama : Herman
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 Tahun
Alamat : Jl. Lanoni II No. 39, Kel. Baru, Kec. Baolan
Tanggal Screening : 12 Oktober 2021

Dari hasil Screening (Pemeriksaan Dokter) pada Tanggal 12 Oktober 2021 oleh Tim Vaksinasi
Covid Dinas Kesehatan Tolitoli dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak dapat
diberikan vaksinasi Covid-19 Dengan alasan dalam keadaan sakit dengan diagnosa CAD + DM
Tipe II Delai Interinten Chest Pain

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bersama ini dilampirkan Hasil Pemeriksaan Dokter

Tolitoli, 13 Oktober 2021

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tolitoli
Kabid Kefarmasian dan PSDMK

Drs. Naharudin, MM
Nip. 19660617 199303 1 009

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 000 / 04.15 / Diskes / 2021

Nama : Drs. Naharudin, MM

Jabatan : Kepala Bidang Kefarmasian & Pengembangan SDM
Menerangkan Bahwa :
Nama : Reza Vernanda
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. Veteran No. 22
Tanggal Screening : 12 Oktober 2021

Dari hasil Screening (Pemeriksaan Dokter) pada Tanggal 12 Oktober 2021 oleh Tim Vaksinasi
Covid Dinas Kesehatan Tolitoli dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan belum dapat
diberikan vaksinasi Covid-19 selama 1 Minggu Dengan alasan masih dalam keadaan sakit Asma

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bersama ini dilampirkan Hasil Pemeriksaan Dokter

Tolitoli, 13 Oktober 2021

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tolitoli
Kabid Kefarmasian dan PSDMK

Drs. Naharudin, MM
Nip. 19660617 199303 1 009

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Magamu Nomor 105 Telepon (0453) 21188 Tolitoli

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

NOMOR : 000 / / Diskes / 2021

Nama : Drs. Naharudin, MM

Jabatan : Kepala Bidang Kefarmasian & Pengembangan SDM
Menerangkan Bahwa :
Nama : Mariati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun
Alamat : Jl. Samratulangi
Tanggal Screening : 14 Oktober 2021

Dari hasil Screening (Pemeriksaan Dokter) pada Tanggal 14 Oktober 2021 oleh Tim Vaksinasi
Covid Dinas Kesehatan Tolitoli dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan belum dapat
diberikan vaksinasi Covid-19 dengan alasan GRAVID 11 MINGGU.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bersama ini dilampirkan Hasil Pemeriksaan Dokter.

Tolitoli, 14 Oktober 2021

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tolitoli
Kabid Kefarmasian dan
Pengembangan SDM

Drs. Naharudin, MM
Nip. 19660617 199303 1 009

Catatan kontak Person :

Yunaidi Patuba Tambing, S.Sos : 0822 5226 4788 { Kasie Yankes Primer & Akreditasi }