PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Aisah Hasan

Tanggal Lahir : 03 – 12 1975
Alamat : Seli
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Irwan Abdul Kadir

Tanggal Lahir : 29-12-1975
Alamat : Seli
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Irmawati Irwan

Tanggal Lahir : 02-09-2002
Alamat : Seli
Pekerjaan :

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Jawia Abdul Rahman

Tanggal Lahir : 02-10-1975
Alamat : Soasio
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Maryam Soleman

Tanggal Lahir : 18-12-1980
Alamat : Soasio
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Hanifa Usman

Tanggal Lahir : 20-09-1954
Alamat : Soasio
Pekerjaan :

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Irma Arsad

Tanggal Lahir : 14-08-1977
Alamat : Soasio
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Nursaida Do Taher

Tanggal Lahir : 08-03-1965
Alamat : Gamtufkange
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : M. Imam Garni

Tanggal Lahir : 01-07-2005
Alamat : Gamtufkange
Pekerjaan :

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Khanza Cqwita Salsabila

Tanggal Lahir :
Alamat : Gamtufkange
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Sahrudin Idris

Tanggal Lahir :
Alamat : Gamtufkange
Pekerjaan :

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Taher Karim

Tanggal Lahir : 03-04-1968
Alamat : Gamtufkange
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Aliwan Juniar Suratmaja

Tanggal Lahir :
Alamat : Gamtufkange
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Rian Candra Ibrahim

Tanggal Lahir :
Alamat : Gamtufkange
Pekerjaan : Mahasiswa

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Lustiana Samuda

Tanggal Lahir :
Alamat : Gamtufkange
Pekerjaan : BUMN

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Saida Usman

Tanggal Lahir :
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan :

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Gesti Kelien

Tanggal Lahir : 19-08-1977
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Puspita Candra Dewi

Tanggal Lahir : 29-12-1997
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Safia Badar

Tanggal Lahir :
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Rahmat Hidayat

Tanggal Lahir : 20-08-1992
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Hijriawati Muhammad

Tanggal Lahir : 04-01-1982
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan : Wiraswasta

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Karsi
Tanggal Lahir : 07-08-1966
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan : Wiraswasta

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Susanti J.Muhammad

Tanggal Lahir :
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Abdul Rajak Syafar

Tanggal Lahir : 24-04-1993
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Fadli Hidayat

Tanggal Lahir : 04-12-1987
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Farida Arfa

Tanggal Lahir : 14-03-1959
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Deagest Ano Hendika

Tanggal Lahir :13-07-1990
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Zehan Alfa Soleman

Tanggal Lahir :
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Febriana Saleh

Tanggal Lahir : 03-02-1990
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Siti Hariyati Saleh

Tanggal Lahir : 14-04-1995
Alamat : Tomagoba
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Saleh Hamdja

Tanggal Lahir : 09-12-1960
Alamat : Tuguwaji
Pekerjaan : Pensiunan

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Madjida Husain

Tanggal Lahir : 26-06-1960
Alamat : Tuguwaji
Pekerjaan : Pensiunan

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Nurfatimah Safitri

Tanggal Lahir : 08-02-1999
Alamat : Tuguwaji
Pekerjaan : Honorer

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Maryam Ibrahim

Tanggal Lahir : 28-08-1955
Alamat : Tuguwaji
Pekerjaan : Pensiunan

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Fadli Muhammad

Tanggal Lahir : 27-02-1985
Alamat : Indonesiana
Pekerjaan : Honorer

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Kartini Elake

Tanggal Lahir : 01-06-1961
Alamat : Indonesiana
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Rukmini Mesir

Tanggal Lahir/Umur :
Alamat : Indonesiana
Pekerjaan :

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Mansyur
Tanggal Lahir : 25-01-1974
Alamat : Goto
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Sri Endang Yusnita Djau

Tanggal Lahir : 02-06-1979
Alamat : Goto
Pekerjaan : Kariawan BUMN

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Muhammad Agil Nurul Alam

Tanggal Lahir : 15-01-2006
Alamat : Goto
Pekerjaan : Pelajar

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Sawila Mansyur

Tanggal Lahir : 19-08-2013
Alamat : Goto
Pekerjaan : Pelajar

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Ana Fadila

Tanggal Lahir/Umur :
Alamat : Goto
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Safiyanti
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat : Goto
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Salma Abdul Kadir

Tanggal Lahir : 15-12-1954
Alamat : Goto
Pekerjaan : Pensiunan

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Rere Ginaya

Tanggal Lahir : 11-01-2011
Alamat : Goto
Pekerjaan : Pelajar

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Sakina Usman

Tanggal Lahir : 13-03-1977
Alamat : Goto
Pekerjaan : PNS

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jl. Sultan Nuku No. 3 , Telpon (0921)3161035

SURAT KETERANGAN
Nomor : 813/ /11/2020
Yang bertandatangan di bawahini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) UPT Puskesmas
Soasio Menerangkan Bahwa :

Nama : Alfarizi Kadir

Tanggal Lahir : 10-08-1996
Alamat : Goto
Pekerjaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di Rumah
dan berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini tidak ada keluhan/gejala sehingga
dinyatakan sembuh dari Covid-19. kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan
aktivitas sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protocol kesehatan (Menggunakan
Masker, Cuci Tangan Pakai Sabun, Jaga Jarak).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tidore, 23 Juli 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Soasio

Dr. Zoraisyah Zullaiha Ali, SKM

NIP. 19850918 201902 2 002 NIP. 19751102 200012 2 004