FORM VERIFIKASI PASIEN TINDAKAN MEDIS

Nama Pasien :

Tgl. Lahir :

No. RM :

Nama Petugas :

Tindakan Medis :

Dokter yg Bertanggung jawab :

1. Pasien sudah dikonfirmasi

- Identitas pasien Ya Tidak

- Nama prodesur tindakan Ya Tidak

- Inform concent Ya Tidak

2. Lokasi tindakan medis sudah diberi tanda?

Ya Tidak dilakukan