PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOLO
Alamat:Jl.Andi Makkaraka No.2 Kelurahan Solo, Kec.Bola Kode Pos 90984

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800 / / Pusk. Solo / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Andi Isna Fitriani,M.Kes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19790515 200701 2 020

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Solo

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta
JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

3. Klaim yang diajukan bersifat final dan tidak akan ada lagi klaim susulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Solo, 10 APRIL 2017

Yang bertanda tangan

Dr. Andi Isna Fitriani.M.Kes

NIP. 19790515 200701 2 020