PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS KESEHATAN
Jln. Pangeran Hidayat Kel. Paguyaman Kec. Kota Tengah Kota Gorontalo Telp : (0435) 831605 Fax : (0435) 831604
e-m@il : dikes.prov.gorontalo@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIBERI HUKUMAN DISIPLIN BERAT/RINGAN

Nomor : 800 / Dikes / / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ha. Darmiyanti Yahya, M.Kes
NIP : 19601215 198910 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I, IV / b
Jabatan : Plh. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Miranti Farmiaty Yunus, Amd.Keb

NIP : 19880129 201001 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I, II / d
Jabatan : Bidan Pelaksana dpk. RSUD Otanaha Kota Gorontalo

Bahwa yang bersangkutan selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah diberi
hukuman disiplin berat / ringan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Gorontalo, Agustus 2015

Mengetahui
Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Gorontalo

dr. Ha. Darmiyanty Yahya, M.Kes

NIP. 19601215 198910 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
DINAS KESEHATAN
Jln. Pangeran Hidayat Kel. Paguyaman Kec. Kota Tengah Kota Gorontalo Telp : (0435) 831605 Fax : (0435) 831604
e-m@il : dikes.prov.gorontalo@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / Dikes / / VIII / 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rugaija Isa, S.Pd

NIP : 19610201 198603 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I, III / d
Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

Benar-benar menerangkan bahwa tugas pokok dan fungsi PNS a,n. Miranti Farmiaty
Yunus, Amd.Keb, Nip. 19880129 201001 2 001, bersesuaian dengan jurusan dan
program studi yang diambil yaitu Diploma IV (DIV) Jurusan Bidan Klinik pada
Politeknik Kesehatan Kemenkes Gorontalo (uraian tugas terlampir).

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tendensi dan
maksud apapun, atasnya diucapkan terima kasih.

Gorontalo, Agustus 2015

Mengetahui Yang Menerangkan
Plh. Kepala Dinas Kesehatan Kasubag Umum dan Kepegawaian
Provinsi Gorontalo

dr. Ha. Darmiyanty Yahya, M.Kes Rugaija Isa, S.Pd

NIP. 19601215 198910 2 001 NIP. 19610201 198603 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Miranti Farmiaty Yunus, Amd.Keb
NIP : 19880129 201001 2 001
Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 29 Januari 1988
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana dpk RSUD Otanaha Kota Gorontalo
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

Dalam rangka melanjutkan studi / perkuliahan di Politeknik Kesehatan Kemenkes

Gorontalo, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti semua ketentuan yang berlaku
sesuai dengan Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI
Nomor 04 Tahun 2013 tentang Pemberian Izin Belajar dan Tugas Belajar bagi PNS, dan Surat
Edaran Gubernur Gorontalo Nomor 800/BKPAD/2533/V/2013 tentang Prosedur Pemberian Izin
Belajar bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Gorontalo sebagai berikut :
1. Bersedia menanggung semua biaya pendidikan sampai dengan akhir studi
2. Pendidikan di ikuti diluar jam kerja dan tidak mengganggu tugas/pekerjaan saya sebagai
PNS
3. Tidak akan menuntut penyesuaian kenaikan pangkat apabila formasi jabatan tidak tersedia
4. Melaporkan perkembangan pendidikan/perkuliahan setiap akhir semester secara tertulis
kepada Gubernur Gorontalo melalui Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Provinsi Gorontalo.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak lain, dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi atau melanggar pernyataan
diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Gorontalo, Agustus 2015

Yang membuat pernyataan

Miranti Farmiaty Yunus, A.Md Keb

NIP. 19880129 201001 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Miranti Farmiaty Yunus, Amd.Keb
NIP : 19880129 201001 2 001
Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 29 Januari 1988
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana dpk RSUD Otanaha Kota Gorontalo
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak sedang melaksanakan proses perkuliahan /
belum terdaftar sebagai mahasiswa pada Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Gorontalo, Maret 2015

Plh. Kepala Dinas Kesehatan Yang bermohon
Provinsi Gorontalo

dr. Hj. Darmiyanty Yahya, M.Kes Miranti Farmiaty Yunus, A.Md Keb
NIP. 19601215 198910 2 001 NIP. 19880129 201001 2 001