‘SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : dr. Laela nauvalya

- Jabatan : Kepala Puskesmas
- Alamat : Jl. Raya Narogong KM.11, Kelurahan Bantargebang, Kecamatan
Bantargebang, Kota Bekasi
- Nomor Telepon : 021-82602716

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

- Nama Kegiatan : UPTD Puskesmas Bantargebang

- Lokasi Usaha : Jl. Raya Narogong KM.11, Kelurahan Bantargebang, Kecamatan
Bantargebang, Kota Bekasi
- Luas Lahan :
- Perizinan yang dimiliki :
- Keperluan : Sarana Pelayanan Kesehatan
- Besarnya modal :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga
sekitar.
2. Menjaga Kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh
usaha dan atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang.
5. Menjaga kelastarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar tempat
usaha dan/atau kegiatan
6. Menjamin tidak ada permasalahan dan sengketa atas kegiatan usaha dengan masyarakat/pihak
manapun dan selanjutnya bilamana ada, maka akan menjadi tanggung jawab kami untuk
menyelesaikan.
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 6 diatas, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Keterangan :

a. Dampak lingkungan yang terjadi

1. Pencemaran lingkungan oleh limbah cair jika tidak dikelola
2. Pencemran lingkungan oleh limbah padat baik yang bersifai infeksius(medis) maupun
domestic dila tidak dikelola

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan

1. Menyediakan tempat sampah dan dan melakukan pemilahan
2. Memiliki IPAL dan Septiktank untuk penampungan dan pengelolaan limbah cair
3. Bekerja sama dengan puhak ke tiga dalam pemusnahan limbah padat medis (infeksius)

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau
mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan atau bahan penolong.

Menyetujui,
Bekasi, 3 Januari 2012
KEPALA BADAN PENGELOLAAN
Yang Menyatakan
LINGKUNGAN HIDUP KOTA BEKASI

Dr. LAELA NAUVALYA

Ir. H. SYAFEI MUHAMAD, MM
NIP. 197108232002122003
NIP. 195509121989021002