POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

JL. PUCANG JAJAR SELATAN NO. 24 SURABAYA

KUESIONER TRACER STUDI PERAWAT GIGI (TERAPIS GIGI)

DI RUMAH SAKIT/POLIKLINIK

Nama Responden (Atasan) : drg Indri Wahyuni ...................................................

Jabatan : Kepala Poli Gigi Klinik Rawat jalan Rampal ..........

Nama Terapis Gigi : Ayon Suhartanto ......................................................

Nama Tempat Bekerja : Klinik Rawat jalan Rampal......................................

Alamat Kantor : Jl. Panglima Sudirman D9A ....................................

Berilah tanda Check List () pada kolom yang disediakan :

Skor
No Jenis Kemampuan
1 2 3 4
Integritas (etika dan moral)
a. Ketaatan Perawat Gigi (Terapis Gigi ) kepada ketentuan √
yang ada di tempat kerja
1
b. Kecepatan Perawat gigi (Terapis Gigi) dalam beradaptasi √
dengan lingkungan kerja
c. Kemampuan Perawat Gigi (Terapis Gigi ) mengatasi setiap √
permasalah pekerjaan yang dihadapai

Keahlian berdasarkan bidang ilmu (kompetensi utama)

a. Perawat gigi (Terapis Gigi) melakukan kegiatan asistensi
dokter gigi √

2
b. Perawat gigi (Terapis Gigi) melakukan kegiatan √
penyuluhan
c. Perawat gigi (Terapis Gigi) melakukan kegiatan pencatatan √
dan pelaporan
d. Perawat gigi (Terapis Gigi) melakukan tindakan sterilisasi √
e. Kemampuan Perawat Gigi (Terapis Gigi) bertindak sebagai √
operator dalam memberikan pelayanan kepada pasien
Bahasa Inggris
3 a. Kemampuan Perawat Gigi (Terapis Gigi) menggunakan √
bahasa asing / bahasa Inggris saat pelayanan

Penggunaan teknologi informasi

a. Kemampuan Perawat Gigi (Terapis Gigi) dalam √
penggunaan teknologi informasi
4
b. Kemampuan Perawat Gigi (Terapis Gigi) menggunakan
sarana dan prasarana yang digunakan dalam pelayanan
ditempat kerja
√
Komunikasi
a. Komunikasi yang dilakukan Perawat Gigi (Terapis Gigi )
5
tidak menimbulkan persepsi yang berbeda-beda dg sejawat
√
lainnnya
Kerjasama tim
a. Kemampuan Perawat Gigi (Terapis Gigi) memberikan
pelayanan secara tim dalam melayani pasien
√
6
b. Perawat Gigi (Terapis Gigi ) cepat akrab dengan semua √
orang dilingkungan kerja
 Pengembangan diri
7 a. Motivasi Perawat Gigi (Terapis Gigi) dalam menjalankan
setiap pekerjaannya
√

Keterangan :
1. Sangat Baik
2. Baik
3. Cukup
4. Kurang

Malang, 13 Desember 2019

Atasan Langsung

drg Indri Wahyuni

ASN III/d NIP 198110082007122001