BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RADAMATA REKAM MEDIS POLI GIGI
Gokata-Radamata, Keacamatan Loura
Email :radamatapuskesmas@gmail.com
DATA PASIEN
Nama : No. RM :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Gol. Darah :
Tanggal Lahir :
Alamat : Riwayat Alergi Obat :
No. Telepon : Riwayat Penyakit :
Pekerjaaan :
Nama Orang Tua :
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan TTD
Tgl Gigi Anamnesis Diagnosis Tindakan / Terapi ICD
Penunjang Dokter
LEMBAR ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 25
17 26
18 27
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [85] [74] 34
43 [85] [73] 33
42 [85] [72] 32
41 [85] [71] 31
D: M: F: